ROTEIRO DE ANAMNESE

Nome:_________________________________________________________________________

DN : _____/_____/_____ Idade: ______________Telefone Contato: ____________________

Nome do Pai:______________________________________e-mail: ________________________

Nome da Mãe:______________________________________e-mail: _______________________

Nome da Escola: _________________________________________________________________

Nome do Professor:____________________________série_______Contato: __________________

Encaminhado(a): __________________________________________________________________

2 VIVE COM QUEM?

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Presentes à entrevista: ______________________________________________________________
Informante: ______________________________________________________________________

IRMÃOS
Nome:______________________________________________________________Idade: _______

Nome:______________________________________________________________Idade: _______

DEMANDA (motivo da consulta):

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3 ANTECEDENTES PESSOAIS
3.2 Quando a mãe iniciou o pré-natal?

( ) Não fez ( ) 1º trimestre ( ) 2º trimestre ( ) 3º trimestre ( ) Não sabe

3.3 A mãe teve alguma doença ou problemas emocionais durante a gestação?

( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe

Que tipo?_________________________________________________________________

3.4 A criança foi planejada? ( ) Sim ( ) Não

Posição na ordem da gestação: _____________ E no parto: _________________________

3.5 Abortos: ( ) Sim ( ) Não Causa: _____________________

3.9 Fez uso de medicação durante a gestação? ( ) Sim ( ) Não

Qual?____________________________________________________________________

3.10 Fez uso de fumo, álcool ou drogas durante a gestação?

( ) Fumo ( ) Álcool ( ) Outras Drogas ____________________

3.11 Foi uma gestação de risco? ( ) Sim ( ) Não

Por quê? ________________________________________________________________________

3.12 De quantos meses a criança nasceu? _______________________________________

3.13 Qual foi o tipo de parto?

( ) Cesáreo ( ) Normal ( ) Fóceps ( ) Outro__________

3. l4 O bebê chorou logo que nasceu? __________Precisou de oxigênio?______________

4 ALIMENTAÇÃO

4.1. Mamou no peito? __________ Quanto tempo? ______________________________

4.2. Teve dificuldade para aceitar o leite? _____ Como foi o desmame? ______________

4.3. Usou mamadeira? ________ Quanto tempo? ________________________________

4.4. Usou chupeta? ___________ Quanto tempo? _______________________________

4.5. Costuma rejeitar alimentos? _____________________________________________

4.6. Quantas refeições a criança realiza por dia? _________________________________

5 SONO

5.1. Como é o sono da criança? ______________________________________________________

5.2. E quando era bebê? ____________________________________________________________
5.3. Tem medos ao deitar? ________ Tem pesadelos? _________ Ronca? ____________________

5.4. É sonâmbulo? ________ Range os dentes? ________ Fala dormindo? ___________________

5.5. Acorda cansado? ________ Tem sono durante o dia? _________________________________

5.6. A que horas deita? _______________ A que horas acorda? ____________________________

5.7. Faz xixi na cama?______________________________________________________________

5.8. Com quem dorme?_____________________________________________________________

5.9. Local onde dorme _____________________________________________________________

6 DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR

6.1. Quando firmou a cabeça? ____________________________________________

6.2. Sentou? ______________ Engatinhou? _____________ Andou? _________________

6.3. Quando começou a comer sozinho? _________________________________________

6.4. Mantinha a colher firme ao se alimentar? ____________________________________

6.5. Quando passou a se vestir sozinho? _________________________________________

6.6. Roí unha? _______________ Apresenta tiques? ______________________________

6.7. É destro ou canhoto? ____________________________________________________

6.8. Quando se deu o controle dos esfíncteres? ___________________________________

6.9. Quando anda ou corre tropeça ou cai muito? __________________________________

6.10. Corre ou anda em linha reta? _________ Tem equilíbrio?_______________________

6.11. Consegue pular ou ficar em um pé só? _____________________________________

6.15. Derruba muito as coisas? ______Tem dificuldade em pegar objetos?____________________

7 DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM / FALA

7.1. Quando falou as primeiras palavras?_____________ E frases? _____________

7.3. Atualmente como é a comunicação? ________________________________________
7.4. Como é a compreensão? ______________________________________________

9 VIDA ESCOLAR
9.1. Com qual idade entrou na escola? _________________________________________

9.2. Como é o seu desempenho na escola? ______________________________________

9.3. Apresentou dificuldades na pré-escola? _____________________________________

9.4. Houve mudança de escola? ______ Por que? ________________________________

__________________________________________________ Quando? ______________

9.5. Quais matérias tem mais dificuldade? ______________________________________

9.6. Realiza as lições de casa solicitada pela escola? ______________________________

9.7. Gosta de ir à escola? ____________________________________________________

9.8. Já reprovou alguma série? ______ Quais? ___________________________________

9.9. Costuma necessitar de reforço escolar? _____________________________________

9.10. Tem problemas de disciplina? __________________________

10 SOCIALIZAÇÃO
10.1 Faz amizades com facilidade? _____________ __
10.2. Brinca com crianças da mesma faixa etária? __________________________________
10.3. Lidera nas brincadeiras? ________ Aceita perder em situações de jogos? ___________
10.7. Tem hábito de brincar sozinho (a)? _________________________________________
10.8. Cuida de seus brinquedos? ______ Costuma dividir seus brinquedos? _____________
10.9. Quem são seus amigos? _________________________________________________

Descreva um dia da vida da criança (dia da semana).

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Descreva um dia de domingo.

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11 VIDA AFETIVA
11.1. Os pais vivem juntos? ___________________________________________________

11.2. Como é o relacionamento do casal?_______________________________________

11.4. Como é o relacionamento da criança com os pais?____________________________

 E com os irmãos?_____________________________________________________

11.5. Quem administra as ordens com maior severidade?___________________________

11.6. Os pais são carinhosos?_________Costumam beijar e abraçar?__________________

11.7. Como são os métodos disciplinares? _______________________________________

11.8. A criança é ciumenta? _____ De que ou de quem? ____________________________

11.9. Aceita facilmente ordens? ________ É teimosa? ______________________________

11.10. É agressiva? _______ Defende-se em situações de agressão? ___________________

11.11. É cooperativa? ______________ É autoritária? ______________________________

11.12. Aceita facilmente proibições? _______ Reage a castigos?_____________________

11.13. É carinhosa? ________ É vaidosa? __________ É dependente? ________________

11.14. Gosta de chamar atenção?_________ É tímida?_____________________________

11.15. Reconhece quando erra?_____________Pede desculpas?______________________

11.16. Como se comporta no relacionamento com estranhos?_________________________

11.17. Sente medo de algo ou alguém?________ Do que ou de quem?_________________

11.18. Aceita e gosta do próprio corpo e da aparência?______________________________

11.19. Fica preocupada quando vai enfrentar uma nova situação?______________________

12 ACIDENTES

12.1. Já sofreu algum tipo de acidente?_______ Especifique _________________________

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13 DOENÇAS

13.1. Teve ou tem desmaios não convulsivos?_______Especifique ___________________

13.2. Teve ou tem convulsões? ________________________________________________

13.3. Já ficou internada? ______ Por quê? _______________________________________

13.4. Sofreu algum traumatismo craniano? ______ Quando? ________________________

13.5. Tem algum problema auditivo? ______Qual? _______________________________

13.6. Tem algum problema visual? _____ Qual? _________________________________

13.7. Usa óculos? _______ Desde quando? _____________________________________

13.8. Já foram realizados exames neurológicos? ______ Quais?_______________________

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13.9. Usa alguma medicação? _____ Qual? ______________________________________

13.10. Apresenta alguma doença crônica? _______ Qual? __________________________

13.11. Apresentou alguma doença no nascimento? ______ Qual? ____________________

13.12. Algum familiar apresenta o mesmo tipo de dificuldade da criança?_______Quem?

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Observações:_____________________________________________________________________

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