Roteiro de Anamnese

1) Identificação:
Nome: ______________________________________________ Data de Nascimento:__/__/__
Idade: _________ Escolaridade: __________________
Filiação:
Pai: ________________________________ Idade: _______ Profissão: ____________
Mãe: _______________________________ Idade: _______ Profissão: ____________
Escolaridade da Mãe: ______ Escolaridade do Pai: ______
Quant. de irmãos: _________ Idades: _________________
Indicação: ________________________________________________________________________

2) Queixa principal:
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3) História da doença atual:

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4) Revisão de sistemas (sintomas clínicos):

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5) Antecedentes:
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6) Perfil psicossocial:
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7) Hipóteses diagnósticas:
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8) Exames físicos:
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9) Exames complementares:
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10) Condutas:
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Observações:____________________________________________________________________________________
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 HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO

1) GRAVIDEZ:
- Foi planejada?  Sim  Não Foi aceita?  Sim  Não
- Estado emocional da mãe durante a gravidez: _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
- Ocorrência de náuseas/vômitos -  Sim  Não
- Pré-natal -  Sim  Não
- Como foi a qualidade da assistência do mesmo?________________________________
- Ultra-som -  Sim  Não
- Raio-X -  Sim  Não
- Atenção aos batimentos cardíacos do feto -  Sim  Não
- Atenção aos movimentos do feto -  Sim  Não
- A partir de quando a mãe notou a movimentação?_____________________________
- Alteração da glicemia (diabetes gestacional) -  Sim  Não
- Alteração da pressão arterial (eclampsia e pré-eclampsia) -  Sim  Não
- Quadro de doença infecciosa durante a gravidez (TORSCHA) -  Sim  Não
- Complicações (sangramentos, ameaças de aborto) -  Sim  Não
Especificar: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
- Uso de medicação -  Sim  Não Especificar:_________________________
- Uso de drogas -  Sim  Não
- Sofrimento fetal agudo? -  Sim  Não
- Sofrimento fetal crônico? -  Sim  Não
- Observações:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

2) PARTO:
- Local do parto _________________________________________________________
- Prematuridade -  Sim  Não Especificar: __________________________________________________
- Exame da idade gestacional -  Sim  Não Especificar: _____________________________________________
- Peso do bebê (AIG, PIG, GIG) ____________________________________________
- Tipo de parto -  Normal  Cesário
Para parto cesariano, qual a indicação cirúrgica? _______________________________
- Complicações durante o parto -  Sim  Não
especificar:______________________________________________________
- Contrações: ___________________________________________________________
- Posição do bebê: _______________________________________________________
- Tempo entre o rompimento da bolsa amniótica e a saída do bebê: ________________
- Aspecto do líquido amniótico: ____________________________________________
- Tempo entre a primeira contração forte e a saída do bebê: _______________________
- Utilização de fórceps -  Sim  Não
- Período expulsivo (parto normal): __________________________________________
- Placenta: Sinal de isquemia -  Sim  Não
Sinal de processos inflamatórios -  Sim  Não
- Nasceu com cordão enrolado no pescoço? -  Sim  Não
- Nasceu roxinho? -  Sim  Não
- Demorou para começar a respirar? -  Sim  Não
- Indicações da Escala de Apgar (primeiro e quinto minuto de vida): _________________________________________
- Houve sangramento excessivo após o parto? -  Sim  Não
- Má formação somática -  Sim  Não
Se sim, especificar: ________________________________________________________________________________

Observações:
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3) HISTÓRIA NEONATAL (0 a 28 dias):
- A criança precisou de cuidados intensivos após o nascimento? -  Sim  Não
Especificar:___________________________________________________________________________
- Icterícia -  Sim  Não
- Crises convulsivas -  Sim  Não
Se sim, especificar: ____________________________________________________________________
- Problemas metabólicos (hipocalcemia, hipoglicemia) -  Sim  Não
- Encefalopatia -  Sim  Não
Se sim, especificar: ____________________________________________________________________
- Hidrocefalia comunicante -  Sim  Não
- Mamava normalmente? -  Sim  Não
- Persistência de vômitos? -  Sim  Não
- Observações:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

4) HISTÓRIA DO CRESCIMENTO
- Ganhou peso normalmente durante o 1º ano de vida? -  Sim  Não
- Tinha muita fome? -  Sim  Não
- Chorava muito? -  Sim  Não
- Teve cólicas? -  Sim  Não
- Acompanhou a curva de crescimento da estatura, peso e perímetro encefálico?
 Sim  Não - Especificar:______________________________________________
Observações:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
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5) DESENVOLVIMENTO NEURO-MOTOR
- Em que época firmou a cabeça? ___________________________________________
- Em que época começou a sentar com apoio? _________________________________
- E sem nenhum apoio? ___________________________________________________
- Quando começou a ficar de pé com apoio? ___________________________________
- E sem apoio?
- Quando deu os primeiros passos? __________________________________________
- Quando começou a caminhar sem apoio? ____________________________________
- Quando começou a apontar para as coisas? __________________________________
- Quando passou a pegar as coisas com a própria mão? __________________________
- Quando demonstrou preferência manual? ____________________________________
- Quando começou a comer de colher? _______________________________________

6) CONTROLE DE ESFÍNCTERS
- Quando parou de usar fraldas durante o dia? _________________________________
- E durante a noite? ______________________________________________________
- Quando passou a fazer uso do penico ou vaso? _______________________________
- Quando adquiriu controle definitivo sobre o esfíncter urinário e anal? ___________________________
Observações:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

7) DESENVOLVIMENTO LINGÜÍSTICO-COMUNICACIONAL
- Quando apresentou o sorriso social? ______________________________________________________
- Quando apresentou o gorjeio? ___________________________________________________________
- Balbucio? ___________________________________________________________________________
- Quando demonstrou atenção compartilhada? _______________________________________________
- Quando demonstrou referenciação social? _________________________________________________
- E os proto-imperativos? ________________________________________________________________
- Quando pronunciou as primeiras palavras? _________________________________________________
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- Quando surgiram as palavras-frase? ______________________________________________________
- Quando foram formuladas as primeiras frases completas?_____________________________________
Observações:
________________________________________________________________________________________________
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8) HABILIDADES NARRATIVAS
- Demonstra interesse em acompanhar histórias (oral ou pela TV)? -  Sim  Não
- Compreende as histórias? -  Sim  Não
- Reconta as histórias com organização e coerência? -  Sim  Não
- Se interessa por leitura? -  Sim  Não
- Consegue atender ao telefone? -  Sim  Não
- É capaz de transmitir recados? -  Sim  Não
- Gosta e entende as piadas? -  Sim  Não
- Consegue ser engraçada ao contar piadas? -  Sim  Não
Observações:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
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9) COORDENAÇÃO MOTORA
- É desajeitada em comparação a outros da mesma idade? -  Sim  Não
- Esbarra ou derruba objetos? -  Sim  Não
- Faz “bagunça” durante a refeição? -  Sim  Não
- Com que idade aprendeu a amarrar os cadarços? __________________
- Tem facilidade para manusear aparelhos e brinquedos? -  Sim  Não
- Quebra as coisas? -  Sim  Não
- Corre e pula com facilidade? -  Sim  Não
- Tem bom equilíbrio? -  Sim  Não
- Gosta de esportes? -  Sim  Não
Observações:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

10) HABILIDADES VISUO-CONSTRUTIVAS

- Demonstra habilidade ao manusear brinquedos de encaixe? -  Sim  Não
- Gosta ou tem facilidade em desenhar? -  Sim  Não
- Consegue representar a figura humana? -  Sim  Não
- O desenho é figurativo ou consiste apenas de rabiscos ou garatujas?_____________________________
- A qualidade dos desenhos é compatível com a idade? -  Sim  Não
- Os traços são bem coordenados? -  Sim  Não
- A representação espacial das figuras é adequada? -  Sim  Não
- Conteúdo dos desenhos remete imaturidade emocional ou cognitiva? -  Sim  Não
Especificar: __________________________________________________________________________
- Manuseia bem o lápis? -  Sim  Não
- Tem a letra bonita? -  Sim  Não
- Consegue manter o alinhamento ao escrever em papel sem linhas? -  Sim  Não
- Consegue colorir sem riscar fora da margem das figuras? -  Sim  Não
- Monitora o desempenho ao desenhar? -  Sim  Não
- Demonstra preferência manual? -  Sim  Não
Especificar: _________________________________________________________________________
Observações:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
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11) ORIENTAÇÃO GEOGRÁFICA E TEMPORAL
- Se orienta bem no tempo e no espaço? -  Sim  Não
- Tem noção de duração, de antes, durante e depois? -  Sim  Não
- Tem noção das relações “cima, baixo, direita, esquerda” em si e no ambiente -  Sim  Não.
Especificar:_____________________________________________________
- Fica desorientado em ambientes novos? -  Sim  Não
- Esquece onde ficam os locais no ambiente? -  Sim  Não
- Esbarra nas pessoas/objetos ao se deslocar? -  Sim  Não
- Discrimina bem os períodos do dia? -  Sim  Não
- Sabe os dias da semana? -  Sim  Não
- Se refere a eventos do passado e/ou do futuro? -  Sim  Não
Observações:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

12) TEMPERAMENTO E MOTIVAÇÃO

- Como é o temperamento da criança? ______________________________________________________
- Quando bebê era irritadiça? -  Sim  Não
- Quer tudo na hora? Não sabe esperar sua vez? -  Sim  Não
- Reage impulsivamente? -  Sim  Não
- É ativa, hiperativa, ou plácida (acomodada)? ___________________________________________________________
- Toma iniciativas? -  Sim  Não
- Consegue concentrar-se nas atividades em geral, ou só no que a interessa, ou nem naquilo que a interessa?__________
________________________________________________________________________________________________
- É importuna? -  Sim  Não
- Perturba adultos, colegas ou irmãos? -  Sim  Não
- É excessivamente tímida? -  Sim  Não
Observações:
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________________________________________________________________________________________________
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13) BRINQUEDO E LAZER

- A criança tem interesses? -  Sim  Não
- Seus interesses são estranhos ou inadequados para a faixa etária? -  Sim  Não
______________________________________________________________________
- De que ela gosta de brincar? ______________________________________________
- Tem alguma habilidade especial? -  Sim  Não
Se sim, qual? ___________________________________________________________
- Tem boa capacidade de fantasiar? -  Sim  Não
- Tem boa capacidade de representação? -  Sim  Não
Observações:
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14) HABILIDADES SOCIAIS

- A criança tem amigos? -  Sim  Não
- Convive com outras crianças ou só com adultos? ______________________________
- É bem aceita pelos colegas na escola? -  Sim  Não
- É tímida ou extrovertida? ________________________________________________
- É popular ou socialmente excluída? ________________________________________
- Tem um melhor amigo ou apenas amizades superficiais? _____________________________________
- Os amigos freqüentam a casa para brincar ou passar a noite? -  Sim  Não
- É convidada para ir à casa dos amigos? -  Sim  Não

Observações:____________________________________________________________________________________
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