ANEXO XV INSTRUO NORMATIVA INSS/DC N 99/2003

PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO PPP I

1-

SEO DE DADOS ADMINISTRATIVOS

CNPJ do Domiclio Tributrio/CEI 2-Nome Empresarial 2CNAE

4- Nome do Trabalhador 7- Data do Nascimento 8- Sexo (F/M) 9- CTPS (N, Srie e UF)

5- BR/PDH 10- Data de Admisso

6 NIT 11- Regime Revezamento

12

CAT REGISTRADA
12.2- Nmero da CAT: 12.1- Data do Registro: 12.2- Nmero da CAT:

12.1- Data do Registro:

13

LOTAO E ATRIBUIO
13.2- CNPJ/CEI 13.3- Setor 13.4- Cargo 13.5- Funo 13.6- CBO 13.7- Cd. GFIP

13.1- Perodo

14

PROFISSIOGRAFIA
14.2- Descrio das Atividades

14.1- Perodo

II 15

SEO DE REGISTROS AMBIENTAIS EXPOSIO A FATORES DE RISCOS

15.2- Tipo 15.3- Fator de Risco 15.4- Intens./Conc 15.5- Tcnica Utilizada 15.6- EPC 15.7- EPI 15.8Eficaz (S/N) Eficaz (S/N) CA E

15.1- Perodo

15.9

Atendimento aos requisitos das NR-06 e NR-09 do MTE pelos EPI informados

Foi tentada a implementao de medidas de proteo coletiva, de carter administrativo ou de organizao do trabalho, optando-se pelo EPI por inviabilidade tcnica, insuficincia ou interinidade, ou ainda em carter complementar ou emergencial. Foram observadas as condies de funcionamento e do uso ininterrupto do EPI ao longo do tempo, conforme especificao tcnica do fabricante, ajustada s condies de campo. Foi observado o prazo de validade, conforme Certificado de Aprovao- CA do MTE. Foi observada a periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, comprovada mediante recibo assinado pelo usurio em poca prpria. Foi observada a higienizao.

16

RESPONSVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS

16.2- NIT 16.3- Registro Conselho de Classe 16.4- Nome do Profissional Legalmente Habilitado

16.1- Perodo

III SEO DE RESULTADOS DE MONITORAO BIOLGICA 17

17.1- Data

EXAMES MDICOS CLNICOS E COMPLEMENTARES (Quadros I e II, da NR-07)

17.2- Tipo 17.3- Natureza 17.4- Exame (R / S) * OBS 17.5- Indicaes de resultados * OBS

Exames suprimidos conforme resoluo do conselho federal de medicina N 1.715, Art.2, de 08 de Janeiro de 2004.

18

RESPONSVEL PELA MONITORAO BIOLGICA

18.2- NIT 18.3- Registro Conselho de Classe 18.4- Nome do Profissional Legalmente Habilitado

18.1- Perodo

IV

RESPONSVEIS PELAS INFORMAES

Declaramos, para todos os fins de direito, que as informaes prestadas neste documento so verdicas e foram transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstraes ambientais e dos programas mdicos de responsabilidade da empresa. de nosso conhecimento que a prestao de informaes falsas neste documento constitui crime de falsificao de documento pblico, nos termos do art. 297 do Cdigo Penal e, tambm, que tais informaes so de carter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos termos da Lei n 9.029/95, prticas discriminatrias decorrentes de sua exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgao para terceiros, ressalvado quando exigida pelos rgos pblicos competentes.
19 Data Emisso PPP

20

REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA

20.1-NIT

20.2- Nome

NOME POR EXTENSO DO RESPONSVEL __________________________________ Proprietrio NIT - _______________ OBSERVAES Os valores das medies informadas na Seo de Registros Ambientais (campo 15.4) esto abaixo dos limites de tolerncia estabelecidos pela legislao em vigor, NR 15.

INSTRUO NORMATIVA INSS/DC N. 99/2003

PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO PPP

EU, __________________________________________ declaro ter recebido a 1 via do Perfil Profissiogrfico Previdencirio e estou ciente que se trata de informaes confidenciais, no podendo ser utilizadas para outras finalidades que no sejam as previstas na lei.

SO PAULO, ___/___/2012

______________________________________________________

NOME POR EXTENSO DO FUNCIONRIO NIT: _______________