1.

Emitente
1
1- Emitente
1 - Empregador
2 - Sindicato
4 - Segurado ou dependente

3 -Mdico
5 - Autoridade

2.Tipo de CAT

Pblica

2
2 - Tipo de CAT
1 - Incio
2 - Reabertura
3 - Comunicao de bito em

COMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT

(LER ATENTAMENTE AS ORIENTAES ENTES DO PREENCHIMENTO)

Empregado

3 - Razo Social/Nome

4 - Tipo

1-CGC 2-CEI 3-CPF 4-NIT

5 - CNAE

NOME DA EMPRESA
6 - Endereo

29.71- 8

Rua/Av/No/comp.

Bairro

CEP

VL IPIRANGA

10 - Nome

7-Municpio

91380-000

8 - UF

P ALEGRE

9 - Telefone

RS

3347-4000

11 - Nome da me

Amelia Rodrigues
Acidentado

12-Data de Nasc. 13 - Sexo

1
1- Masc 2 - Fem

14 - Estado civil
4
1-Solt. 2-Casado 3-Vivo 4-Sep. Jud. 5. Outro 6 -IGN

16-UF

20/01/73

RS

17 - Carteira de identidade Data da emisso Orgo Exp.

18-UF

19-PIS/PASEP

20-Remunerao Mensal

R$580.00
21-Endereo

Rua/Av/No/comp.

Bairro

R: Quatro, 205 - Vila Dutra

25-Nome da ocupao

Polidor

30-Data do acidente

83620

91260-590

23 - UF

Porto Alegre

8:30

1:40

99,497,848
29-rea

2
1-Urbana
1 34-ltimo dia de Trab.

1-Sim 2-No

38-UF

Porto Alegre

40-Parte(s) do corpo atingida(s)

1
2-Rural

01/03/02

1-Sim 2- No

37-Municpio do local do Acidente

92781335/0001-02

24 - Telefone

RS

28-Aposentado?

1-Empregado 2-Trab. Avulso 3-Seg. Especial 8-Mdico resd.

32- Aps quantas horas de Trabalho?
Houve afastamento?

36-CGC

Empresa

22-Municpio

27-Filiao previdncia Social

31-Hora do acidente

35-Local do Acidente

Doena

CEP

Leopoldina

26 - CBO

7/5/2001

Acidente ou

15-CTPS/SrieData de emisso

39-Especif. do local do acidente

RS

Fbrica 3, setor 34

41-Agente causador

Ombro Direito

Queda

42-Descrio da situao do acidente ou doena

43-Houve registro policial?

Reencaminhamento n 2001511443-0/01. O funcionrio ao sentar na cadeira, esta

quebrou batendo com seu ombro direito.

1-Sim

44 -Houve morte?
1-Sim

2-No
2

2-No

Testemunha

47 -Nome:
No houve testemunhas do ocorrido.
46 - Endereo
Rua/Av/No/comp.
Bairro
*************
********************************
49-Nome
50- Endereo

Bairro

Rua/Av/No/comp.

***************

******************************

CEP

47-Municpio

48 - UF

Telefone

51-Municpio

52 - UF

Telefone

**************

***************
CEP

****************

***************

*********************

Porto Alegre, 12 de Maro de 2002

Local e data

Assinatura do emitente

53 -Unidade de atendimento mdico

Atendimento

*******

******************

54 - Data

nome da empresa
56-Houve internao?

7/5/2001

2 57 - Durao provavel do

58 - Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o

tratamento ?

tratamento

1-SIM 2 - NO

55 - Hora

15 dias

1- SIM 2- NO

Diagnstico com Leso

59 - Descrio e natureza da leso

Contuso no ombro direito pr queda ao solo no local de trabalho

60 - Diagnstico provvel

61 - CID - 10

Dor no ombro direito

S.40.0

62 - Observaes

Contuso ombro direito

Local e data

Assinatura do emitente

63 - Recebida
64 - Cdigo de unidade
Em
/
/
66 - reconhecido o direito do segurado habilitao
de benefcio acidentrio?
1 - Sim 2 - No
68 - Matricula do servidor

65 - Nmero de acidente
67 - Tipo
1-Tpico 2-Doena
3 - Tajeto

Notas:

1 - A inexatido das declaraes desta comunicao implicar

nas sanes previstas nos Art. 171 e 299 do cdigo penal.
2 - A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita at
o 10 dia til aps o acidente, sob pena de multa.
3 - A comunicao do acidente do trabalho reger-se pelos Art.
134 do Dec. 2.172/97.
4- Os conceitos de acientes do trabalho e doena ocupacional
esto definidos nos arts. 131 a 133 do Dec 2172/ 97

5 - A caracterizao do acidente reger-se- pelo art. 135 do

Dec 2172/ 97.
Matrcula

Assinatura do servidor

A COMUNICAO DE ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.