1- CNPJ do Domiclio Tributrio/CEI 2-Nome Empresarial
3- CNAE
ANEXO XV
INSTRUO NORMATIVA INSS/DC N 99/2003
SEO DE DADOS ADMINISTRATIVOS
PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO PPP
4- Nome do Trabalhador
7- Data do Nascimento 8- Sexo (F/M)
9- CTPS (N, Srie e UF)
12 CAT REGISTRADA
12.2- Nmero da CAT
6- NIT
10- Data de Admisso
11- Regime Revezamento
12.1- Data do Registro
12.1- Data do Registro
13 LOTAO E ATRIBUIO
13.1- Perodo
13.2- CNPJ/CEI
5- BR/PDH
13.3- Setor
13.4- Cargo
12.2- Nmero da CAT
13.5- Funo
13.6- CBO
13.7- Cd. GFIP
__/___/___ a __/__/___
__/__/___ a __/__/___
__/__/___ a __/__/___
14 PROFISSIOGRAFIA
14.1- Perodo
14.2- Descrio das Atividades
__/___/___ a __/__/___
__/__/___ a __/__/___
II SEO DE REGISTROS AMBIENTAIS
15 EXPOSIO A FATORES DE RISCOS
15.1- Perodo
15.2- Tipo
15.3- Fator de
Risco
15.4Intens./Conc.
15.5- Tcnica
Utilizada
15.6- EPC
15.7- EPI
15.8Eficaz (S/N) Eficaz (S/N) CA EPI
__/___/___ a __/__/___
__/___/___ a __/__/___
__/___/___ a __/__/___
__/__/___ a __/__/___
__/__/___ a __/__/___
16
RESPONSVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS
16.3- Registro Conselho de
16.1- Perodo
16.2- NIT
Classe
__/___/___ a __/__/___
16.4- Nome do Profisssional Legalmente Habilitado
III
SEO DE RESULTADOS DE MONITORAO BIOLGICA
17
EXAMES MDICOS CLNICOS E COMPLEMENTARES (Quadros I e II, da NR-07)
17.1- Data
17.2- Tipo
17.3- Natureza
17.4- Exame (R/S)
RESPONSVEL PELA MONITORAO BIOLGICA
18.3- Registro Conselho de
18.1- Perodo
18.2- NIT
Classe
17.5- Indicao de Resultados
18
18.4- Nome do Profissional Legalmente
Habilitado
__/___/___ a __/__/___
__/__/___ a __/__/___
__/__/___ a __/__/___
IV
RESPONSVEIS PELAS INFORMAES
Declaramos, para todos os fins de direito, que as informaes prestadas neste documento so verdicas e foram
transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstraes ambientais e dos programas mdicos de
responsabilidade da empresa. de nosso conhecimento que a prestao de informaes falsas neste documento
constitui crime de falsificao de documento pblico, nos termos do artigo 297 do Cdigo Penal e, tambm, que tais
informaes so de carter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos termos da Lei n 9.029/95, prtica
discriminatrias decorrentes de sua exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgao para terceiros, ressalvado
quando exigida pelos rgos pblicos competentes.
19- Data Emisso PPP
20 REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA
20.1-NIT
20.2- Nome
__________________________________
(Assinatura)
(Carimbo)
OBSERVAES