1- CNPJ do Domiclio Tributrio/CEI 2-Nome Empresarial

3- CNAE

ANEXO XV
INSTRUO NORMATIVA INSS/DC N 99/2003

SEO DE DADOS ADMINISTRATIVOS

PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO PPP

4- Nome do Trabalhador
7- Data do Nascimento 8- Sexo (F/M)

9- CTPS (N, Srie e UF)

12 CAT REGISTRADA
12.2- Nmero da CAT

6- NIT

10- Data de Admisso

11- Regime Revezamento

12.1- Data do Registro

12.1- Data do Registro

13 LOTAO E ATRIBUIO
13.1- Perodo
13.2- CNPJ/CEI

5- BR/PDH

13.3- Setor

13.4- Cargo

12.2- Nmero da CAT

13.5- Funo

13.6- CBO

13.7- Cd. GFIP

__/___/___ a __/__/___
__/__/___ a __/__/___
__/__/___ a __/__/___

14 PROFISSIOGRAFIA
14.1- Perodo
14.2- Descrio das Atividades
__/___/___ a __/__/___
__/__/___ a __/__/___

II SEO DE REGISTROS AMBIENTAIS

15 EXPOSIO A FATORES DE RISCOS
15.1- Perodo

15.2- Tipo

15.3- Fator de
Risco

15.4Intens./Conc.

15.5- Tcnica
Utilizada

15.6- EPC
15.7- EPI
15.8Eficaz (S/N) Eficaz (S/N) CA EPI

__/___/___ a __/__/___
__/___/___ a __/__/___
__/___/___ a __/__/___
__/__/___ a __/__/___
__/__/___ a __/__/___

16

RESPONSVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS

16.3- Registro Conselho de
16.1- Perodo
16.2- NIT
Classe
__/___/___ a __/__/___

16.4- Nome do Profisssional Legalmente Habilitado

III

SEO DE RESULTADOS DE MONITORAO BIOLGICA

17

EXAMES MDICOS CLNICOS E COMPLEMENTARES (Quadros I e II, da NR-07)

17.1- Data

17.2- Tipo

17.3- Natureza

17.4- Exame (R/S)

RESPONSVEL PELA MONITORAO BIOLGICA

18.3- Registro Conselho de
18.1- Perodo
18.2- NIT
Classe

17.5- Indicao de Resultados

18

18.4- Nome do Profissional Legalmente

Habilitado

__/___/___ a __/__/___

__/__/___ a __/__/___
__/__/___ a __/__/___
IV

RESPONSVEIS PELAS INFORMAES

Declaramos, para todos os fins de direito, que as informaes prestadas neste documento so verdicas e foram
transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstraes ambientais e dos programas mdicos de
responsabilidade da empresa. de nosso conhecimento que a prestao de informaes falsas neste documento
constitui crime de falsificao de documento pblico, nos termos do artigo 297 do Cdigo Penal e, tambm, que tais
informaes so de carter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos termos da Lei n 9.029/95, prtica
discriminatrias decorrentes de sua exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgao para terceiros, ressalvado
quando exigida pelos rgos pblicos competentes.
19- Data Emisso PPP

20 REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA

20.1-NIT
20.2- Nome

__________________________________
(Assinatura)

(Carimbo)

OBSERVAES