ANEXO XV

INSTRUO NORMATIVA N 27/INSSPRES, DE 30 DE ABRIL DE 2008

INSTRUO NORMATIVA N 20/INSSPRES, DE 10 DE OUTUBRO DE 2007
PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO PPP
I-SEO DE DADOS ADMINISTRATIVOS
1-CNPJ do Domiclio Tributrio/CEI:
2-Nome Empresarial: ISOTEX FABRICAO 3-CNAE: 2833000
05.969.984/0001-37
INDUSTRIAL LTDA EPP
4-Nome do Trabalhador JOSE JURACI 5-BR/PDH
6-NIT
BARBOSA DA SILVA
12588753894
7-Data
do 8-Sexo (F/M) 9-CTPS (N, Srie e UF) 10-Data de Admisso 11-Regime
Nascimento
M
38986/00010-PI
23/10/2012
Revezamento
31/03/1973
NA-No aplicvel
12-CAT REGISTRADA
12.1 Data do Registro

12.2 Nmero da CAT

13-LOTAO E ATRIBUIO
13.1 Perodo
13.2 CNPJ/CEI
23/10/2012 A
07/05/2013

05.969.984/000137

12.1 Data do Registro

13.3 Setor

13.4 Cargo

MONTAGEM E
MANUTENO

SOLDADOR
INDUSTRIAL
B

13.5
Funo

12.2 Nmero da CAT

13.6
CBO
72431
5

13.7 Cd. GFIP

150

__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
14PROFISSIOGRAFIA
14.1 Perodo
14.2 Descrio das Atividades
03/08/09 a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
II-SEO DE REGISTROS AMBIENTAIS
15-EXPOSIO A FATORES DE RISCOS
15.1 Perodo

15.2
Tipo

15.3 Fator 15.4

de Risco
Itens./Conc

15.6
15.5 Tcnica EPC
Utilizada
Eficaz
(S/N)

15.7
EPI
Eficaz
(S/N)

23/10/2012 a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
15.9 Atendimento aos requisitos das NR-06 e NR-09 do MTE pelos EPI informados
Foi tentada a implementao de medidas de proteo coletiva, de carter administrativo ou de
organizao do trabalho, optando-se pelo EPI por inviabilidade tcnica, insuficincia ou interinidade,
ou ainda em carter complementar ou emergencial
Foram observadas as condies de funcionamento e do uso ininterrupto do EPI ao longo do tempo,
conforme especificao tcnica do fabricante, ajustada s condies de campo.
Foi observado o prazo de validade, conforme Certificado de Aprovao-CA do MTE.
Foi observada a periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, comprovada mediante
recibo assinado pelo usurio em poca prpria.
Foi observada a higienizao.

15.8 CA EPI

(S/N)

16-RESPONSVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS

16.3 Registro Conselho 16.4 Nome do Profissional Legalmente
16.1 Perodo
16.2 NIT
de Classe
Habilitado
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
__/__/__ a __/__/__
III-SEO DE RESULTADOS DE MONITORAO BIOLGICA
17-EXAMES MDICOS CLNICOS E COMPLEMENTARES (Quadros I e II, da NR-07)
17.4
Exame 17.5
Indicao
de
17.1 Data
17.2 Tipo
17.3 Natureza
(R/S)
Resultados
( ) Normal
( ) Alterado
( ) Estvel
__/__/___
( ) Agravamento
( ) Ocupacional
( ) No Ocupacional
( ) Normal
( ) Alterado
( ) Estvel
__/__/___
( ) Agravamento
( ) Ocupacional
( ) No Ocupacional
( ) Normal
( ) Alterado
( ) Estvel
__/__/___
( ) Agravamento
( ) Ocupacional
( ) No Ocupacional
( ) Normal
( ) Alterado
( ) Estvel
__/__/___
( ) Agravamento
( ) Ocupacional
( ) No Ocupacional
18-RESPONSVEL PELA MONITORAO BIOLGICA
18.3 Registro Conselho 18.4 Nome do Profissional Legalmente
18.1 Perodo
18.2 NIT
de Classe
Habilitado
__/__/___
__/__/___
__/__/___
__/__/___
__/__/___
IV-RESPONSVEIS PELAS INFORMAES
Declaramos, para todos os fins de direito, que as informaes prestadas neste documento so verdicas e foram
transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstraes ambientais e dos programas mdicos de
responsabilidade da empresa. de nosso conhecimento que a prestao de informaes falsas neste documento
constitui crime de falsificao de documento pblico, nos termos do artigo 297 do Cdigo Penal e, tambm, que tais
informaes so de carter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos termos da Lei n 9.029/95, prticas
discriminatrias decorrentes de sua exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgao para terceiros, ressalvado
quando exigida pelos rgos pblicos competentes.
19-Data Emisso PPP
20-REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA
20.1NIT
20.2 Nome
____/___/___
(Carimbo)
OBSERVAES

_____________________________
(Assinatura)