ANEXO XV

INSTRUO NORMATIVA N 27/INSSPRES, DE 30 DE ABRIL DE 2008

INSTRUO NORMATIVA N 20/INSSPRES, DE 10 DE OUTUBRO DE 2007
PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO PPP
I-SEO DE DADOS ADMINISTRATIVOS
1-CNPJ do Domiclio Tributrio/CEI:

07.763.757/0002-67

do

3-CNAE:

Cruz Vermelha BrasileiraEstado de Santa Catarina

4-Nome do Trabalhador
7-Data
Nascimento

2-Nome Empresarial:

8-Sexo (F/M)

5-BR/PDH
NA
9-CTPS (N, Srie e UF)

12-CAT REGISTRADA
12.1 Data do Registro
12.2 Nmero da CAT
NA
NA
13-LOTAO E ATRIBUIO
13.1 Perodo
13.2 CNPJ/CEI
13.3 Setor

Filial

do

86.60-7-00

6-NIT
10-Data de Admisso

11-Regime
Revezamento
NA

12.1 Data do Registro

NA

12.2 Nmero da CAT

NA

13.4 Cargo

13.5
Funo

13.6
CBO

13.7 Cd. GFIP

00

14PROFISSIOGRAFIA
14.1 Perodo

14.2 Descrio das Atividades

II-SEO DE REGISTROS AMBIENTAIS

15-EXPOSIO A FATORES DE RISCOS
15.1 Perodo

15.2
Tipo

15.3 Fator 15.4

de Risco
Itens./Conc

15.5
Tcnica
Utilizada

15.6 EPC
Eficaz
(S/N)

15.7
EPI
Eficaz
(S/N)

15.9 Atendimento aos requisitos das NR-06 e NR-09 do MTE pelos EPI informados
Foi tentada a implementao de medidas de proteo coletiva, de carter administrativo ou de
organizao do trabalho, optando-se pelo EPI por inviabilidade tcnica, insuficincia ou interinidade,
ou ainda em carter complementar ou emergencial
Foram observadas as condies de funcionamento e do uso ininterrupto do EPI ao longo do tempo,
conforme especificao tcnica do fabricante, ajustada s condies de campo.
Foi observado o prazo de validade, conforme Certificado de Aprovao-CA do MTE.
Foi observada a periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, comprovada mediante
recibo assinado pelo usurio em poca prpria.
Foi observada a higienizao.

15.8 CA EPI

(S/N)

16-RESPONSVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS

16.3 Registro Conselho
16.1 Perodo
16.2 NIT
de Classe

16.4 Nome
Habilitado

III-SEO DE RESULTADOS DE MONITORAO BIOLGICA

17-EXAMES MDICOS CLNICOS E COMPLEMENTARES (Quadros I e II, da NR-07)
17.4
Exame
17.1 Data
17.2 Tipo
17.3 Natureza
(R/S)
( ) Normal
__/__/___

do

Profissional

Legalmente

17.5
Indicao
Resultados
( ) Alterado
( ) Estvel
( ) Agravamento
( ) Ocupacional
( ) No Ocupacional

de

18-RESPONSVEL PELA MONITORAO BIOLGICA

18.3 Registro Conselho 18.4 Nome do Profissional Legalmente
18.1 Perodo
18.2 NIT
de Classe
Habilitado
__/__/___
IV-RESPONSVEIS PELAS INFORMAES
Declaramos, para todos os fins de direito, que as informaes prestadas neste documento so verdicas e foram
transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstraes ambientais e dos programas mdicos de
responsabilidade da empresa. de nosso conhecimento que a prestao de informaes falsas neste documento
constitui crime de falsificao de documento pblico, nos termos do artigo 297 do Cdigo Penal e, tambm, que tais
informaes so de carter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos termos da Lei n 9.029/95, prticas
discriminatrias decorrentes de sua exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgao para terceiros, ressalvado
quando exigida pelos rgos pblicos competentes.
19-Data Emisso PPP
20-REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA
20.1NIT
20.2 Nome
14/02/2010
(Carimbo)
OBSERVAES

_____________________________
(Assinatura)