ANEXO XV

INSTRUO NORMATIVA N 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

(Revogado pela IN INSS/PRES n 85, de 18/02/2016 - DOU de 19/02/2016)
PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO PPP

DADOS ADMINISTRATIVOS
1-CNPJ do Domiclio Tributrio/CEI: 2-Nome Empresarial: 3-CNAE:
10.839.561/0001-32 HOSPITAIS ASSOCIADOS DE 8610-1
PERNAMBUCO
4-Nome do Trabalhador 5-BR/PDH 6-NIT
NA
7-Data de Nascimento 8-Sexo (F/M) 9- CTPS (N, Srie e UF) 10-Data de 11-Regime
Admisso Revezamento
CONFORME
ESCALA
12-CAT REGISTRADA:
12.1-Data do 12.2-Nmero da CAT 12.1-Data do 12.2-Nmero da CAT
Registro Registro
- - - -
13- LOTAO E ATRIBUIO:
13.1-Perodo 13.2-CNPJ/CEI 13.3-Setor 13.4-Cargo 13.5- 13.6-CBO 13.7-Cdigo
Funo GFIP
10.839.561/0001-32
14- PROFISSIOGRAFIA:
14.1- Perodo 14.2- Descrio das Atividades

REGISTROS AMBIENTAIS
15- EXPOSIO A FATORES DE RISCOS:
15.1- Perodo 15.2- 15.3-Fator 15.4- 15.5-Tcnica 15.6-EPC 15.7-EPI 15.8-CA
Tipo de Risco Intensidade/Con Utilizada Eficaz Eficaz (S/N) EPI
centrao (S/N)
VIRUS
AVALIAO NR-15
B FUNGOS
QUALITATIVA ANEXO-14 N S 26294
BACTERIAS

1
15.9- ATENDIMENTO AOS REQUISITOS DAS NR-06 E NR-09 DO MTE PELOS EPI
Sim/No
INFORMADOS:
Foi tentada a implementao de medidas de proteo coletiva, de carter administrativo ou
de organizao do trabalho, optando-se pelo EPI por inviabilidade tcnica, insuficincia ou S
interinidade, ou ainda em carter complementar ou emergencial.
Foram observadas as condies de funcionamento e do uso ininterrupto do EPI ao longo do
S
tempo, conforme especificao tcnica do fabricante, ajustada s condies de campo.

Foi observado o prazo de validade, conforme Certificado de Aprovao CA do MTE. S

Foi observada a periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, comprovada
S
mediante recibo assinado pelo usurio em poca prpria.
Foi observada a higienizao. S
16- RESPONSVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS:
16.4- Nome do
16.3- Registro Profissional
16.1- Perodo 16.2- NIT
Conselho de Classe Legalmente
Habilitado
27/01/1997
MARCO AURLIO DE
10261461920 CREA 6801 D/PE LIRA CABRAL
01/02/1999
01/02/1999
EGLENEIDE TEIXEIRA
12209557366 CREA 025707-D/PE MENDES DE B DIAS
14/01/2002
02/05/2002
CARLOS MAGNO
10028183840 CREA 6354 D/PE GURGEL
19/04/2007
09/04/2007
MARIA APARECIDA
A 10102065427 CREA 2389-D/RN LINS QUEIROZ VILAR

RESULTADOS DE MONITORAO BIOLGICA

17-EXAMES MDICOS CLNICOS E COMPLEMENTARES (Quadros I e II, da NR-07):
17.5-Indicao de
17.1- Data 17.2- Tipo 17.3- Natureza 17.4- Exame (R/S)
Resultados
De acordo com o Conselho Federal de Medicina em Resoluo N 1.715. De 08 de janeiro
de 2004, publicada no Dirio Oficial da Unio em 12 de janeiro de 2004, no que tange a
preservao do sigilo mdico, o presente relatrio no acusa a "Seo Resultados de
Monitorao Biolgica" campos 17,17.1-5, para os exames realizados, ficando estes dados
sob e apenas da responsabilidade do mdico assistente, podendo ser exposto quando
necessrio profissionais da rea e autoridades competentes.

2
18- RESPONSVEL PELA MONITORAO BIOLGICA:
18.4- Nome do
18.3- Registro Profissional
18.1- Perodo 18.2- NIT
Conselho de Classe Legalmente
Habilitado
01/08/1980
PEDRO DA CUNHA
12044020167 CRM 4556 PE ANDRADE NETO
01/03/1999
01/03/1999
PAULO HENRIQUE M.
12031659563 CRM 5870 PE DA SILVA REGO
01/09/2003
08/09/2003
MARIO CYSNEIROS DE
12296396447 CRM 6527 PE OLIVEIRA JUNIOR
30/05/2013
31/05/2013
GERALDO RAMOS DE
12241718973 CRM 7031 PE ALMEIDA JUNIOR

RESPONSVEIS PELAS INFORMAES

Declaramos, para todos os fins de direito, que as informaes prestadas neste documento so verdicas e
foram transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstraes ambientais e dos programas
mdicos de responsabilidade da empresa. de nosso conhecimento que a prestao de informaes falsas neste
documento constitui crime de falsificao de documento pblico, nos termos do art. 297 do Cdigo Penal e,
tambm, que tais informaes so de carter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos termos da Lei n
9.029, de 13 de abril de 1995, prticas discriminatrias decorrentes de sua exigibilidade por outrem, bem como
de sua divulgao para terceiros, ressalvado quando exigida pelos rgos pblicos competentes.
19- Data
20- REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA:
Emisso PPP
20.1- NIT 20.2- Nome
106.991.196-66 MARIA THEREZINHA VIEIRA DE OLIVEIRA

___/___/___
(Carimbo)
_____________________________
(Assinatura)
OBSERVAES: