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D S T Q Q S S D S T Q Q S S D S T Q Q S S
1 2 3 F 1 2 3 4 5
4 5 6 7 8 9 10 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10 11 12
11 12 13 14 15 16 17 9 10 11 12 13 14 15 13 14 15 16 17 18 19
18 19 20 F 22 23 24 16 17 18 19 20 21 22 20 21 22 23 24 25 26
25 26 27 28 29 30 23 24 25 26 27 28 29 27 28 29 30
Abr Mai Jun
30 31
Sbados Sbados Sbados
Domigos 4 Domigos 5 Domigos 4
Feriados 1 Feriados 1 Feriados 0
Dias teis 25 Dias teis 25 Dias teis 26
D S T Q Q S S D S T Q Q S S D S T Q Q S S
1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
4 5 6 7 8 9 10 8 9 10 11 12 13 14 5 6 F 8 9 10 11
11 12 13 14 15 16 17 15 16 17 18 19 20 21 12 13 14 15 16 17 18
18 19 20 21 22 23 24 22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25
Jul 25 26 27 28 29 30 31 Ago 29 30 31 Set 26 27 28 29 30
Sbados Sbados Sbados
Domigos 4 Domigos 5 Domigos 4
Feriados 0 Feriados 0 Feriados 1
Dias teis 27 Dias teis 26 Dias teis 25
D S T Q Q S S D S T Q Q S S D S T Q Q S S
1 2 1 F 3 4 5 6 1 2 3 4
3 4 5 6 7 8 9 7 8 9 10 11 12 13 5 6 7 8 9 10 11
10 11 F 13 14 15 16 14 F 16 17 18 19 20 12 13 14 15 16 17 18
17 18 19 20 21 22 23 21 22 23 24 25 26 27 19 20 21 22 23 24 F
24 25 26 27 28 29 30 28 29 30 26 27 28 29 30 31
Out Nov Dez
31
Sbados Sbados Sbados
Domigos 4 Domigos 4 Domigos 4
Feriados 1 Feriados 2 Feriados 1
Dias teis 26 Dias teis 24 Dias teis 26
Out Nov Dez
QUADRO III
ACIDENTES COM VTIMA
Observaes
Data do Mapa
Nome do Profissional em Segurana
Profisso Assinatura
Responsvel
Assinatura
Responsvel
Registro no MTEM
DIGITE O NOME DA EMPRESA
Servio Especializado em Segurana e Medicina do Trabalho - SESMT
Insira a logo
MAPA DE AVALIAO ANUAL
Ano Base 2004
QUADRO IV
DOENAS OCUPACIONAIS
N de N de
Setores N relativos
TIPO DE N Absoluto N de trabalhadores trabalhadores
de Atividades de casos (% total
DOENA de Casos bitos transferidos para definitivamente
dos Portadores de empregados
outros setores incapacitados
0.00%
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0.00%
Data do Mapa
Nome
Cargo / Funo Assinatura
Responsvel
Reg. MTE
DIGITE O NOME DA EMPRESA
Servio Especializado em Segurana e Medicina do Trabalho - SESMT
Insira a logo
MAPA DE AVALIAO ANUAL
Ano Base 2004
QUADRO V
INSALUBRIDADE
Intensidade
Agentes N de trabalhadores
SETOR ou
Identificados expostos
Concentrao
Data do Mapa
Nome do Profissional
Assinatura
Responsvel Cargo / Funo
Reg. MTE
DIGITE O NOME DA EMPRESA
Servio Especializado em Segurana e Medicina do Trabalho - SESMT
Insira a logo
MAPA DE AVALIAO ANUAL
Ano Base 2004
QUADRO VI
ACIDENTES SEM VTIMAS
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TOTAIS 0 0.00 #DIV/0!
Data do Mapa
Nome do Profissional em Segurana
Assinatura
Responsvel Cargo / Funo
Registro no TEM