Nome da empresa : XXXXXXXXXXXXXXXX

SESMT
Portaria SSMT nº 33 de 27 de outubro de 1983

NR 4 - QUADRO III
Carimbo Padronizado do CNPJ.

ACIDENTES COM VÍTIMAS DATA DO MAPA: / /

RESPONSÁVEL:
Assinatura
Nº
ABSOLUTO Nº ABSOLUTO ÍNDICE
C/ C/ Nº ABSOLUTO RELATIVOS ÍNDICE DE
AFASTAMENTO AFASTAMENTO SEM TOTAL DIAS/HOMEN TAXA DE AVALIAÇÃO DA
DEPARTAMENTOS Nº ABSOLUTO < = 15 DIAS > 15 DIAS AFASTAMENTO EMPREGADOS PERDIDOS FREQUÊNCIA ÓBITOS GRAVIDADE

ARMAZÉM 1 0 1 0 1,22 60 5,51 0 60

OPERACIONAL 1 1 0 0 1,30 11 5,87 0 11

Total
Estabelecimento
2 1 1 0 0,79 71 2,83 0 35,50
319