INTRODUÇÃO

1- O item 4.12 da Norma Regulamentadora, NR - 04 define e estabelece as competências

profissionais integrantes do Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e Medicin
Trabalho.
Observamos na letra "I" deste item o seguinte:
- "Registrar mensalmente os dados atualizados de acidentes de trabalho, doenças ocupacion
agentes de insalubridade preenchendo no mínimo, os quesitos descritos nos modelos de m
constantes nos Quadros III, IV, V e VI, devendo a empresa encaminhar um mapa con
avaliação anual dos mesmos dados à Secretaria de Segurança e Medicina do Trabalho até
31 de janeiro, através do órgão regional do MTb".

2 - A não observância do citado item ou o preenchimento com dados dissimulados possibil

de acordo com a NR - 28, ao MTb estabelecer um prazo de 10 a 20 dias para san
irregularidade e caso não seja sanado a contento a companhia será penalizada com as segu
infrações:

- Quadros IV e V ( Medicina do Trabalho) de 31 a 75 Vr de acordo

com o numero de empregado do estabelecimento. ( I ² )
- Quadros III e VI ( Segurança do Trabalho) de 5l a 95 Vr de acordo
com o número de empregados do estabelecimento. ( I² )

3 - O preenchimento destes quadros deve ser feito individualmente para cada estabelecim
conforme conceito estabelecido pela NR - 01 e normatizado internamente na companhia pela
04 que estabelece procedimentos para criação e organização de C.I.P.A.'s.

4 - As informações a serem registradas em cada um destes quadros deve referir-se sem

cada um dos setores que compõem o estabelecimento. Assim sendo lembramos de regist
total de horas trabalhadas de cada setor separadamente.

- Anexo - instruções para preenchimento dos :

- Quadro III
- Quadro IV
- Quadro V
- Quadro VI
 QUADRO III
Acidentes com vitimas 1 Data do mapa ____/____/____

Responsável :___________________________
3 4
Ass._____________________________

DIAS / HOMEM
AFASTAMENTO

AFASTAMENTO

AFASTAMENTO
N.º ABSOLUTO

N.º ABSOLUTO

N.º ABSOLUTO

EMPREGADOS

FREQÜÊNCIA
PERDIDOS
RELATIVO
TOTAL DE
< 15 DIAS

> 15 DIAS

TAXA DE
ÍNDICE
COM

COM

SEM
N.º
SETOR ÓBITO
ABSOLUTO
Óbitos

5 6 7 8 9 10 11 12 13
10
10

TOTAL DO
ESTABELECIMENTO 15

1 - ACIDENTE COM VITIMA - Registrar o período ( mensal e/ou anual) ao qual se refer
informações:
Exemplo : Março de 2000
Janeiro a Dezembro de 2000

- Marcar a data em que foi elaborado o mapa

2 - DATA DO MAPA

- Nome do técnico habilitado e registrado na DRT, responsável

segurança do trabalho no respectivo estabelecimento.
3 - RESPONSÁVEL
- Assinatura do técnico referido no item anterior

4 - ASSINATURA - Conforme define o item 1.6 letra "c" da NR-01 "Setor de servi
menor unidade administrativa ou operacional compreendid
mesmo estabelecimento".
Exemplos : Seção Administrativa,Seção de Transporte
5 - SETOR Seção Comercial,Seção Técnica, Seção de Manutenção, etc.

6 - N.º ABSOLUTO - É a quantidade de acidentes com vítimas ocorridos no períod

em referencia.
O valor lançado nesta coluna deve ser igual ao resultado d
somatória dos valores lançados nas colunas 7, 8 e 9.

- É o número de acidentados do setor cujo período d

7 - N.º ABSOLUTO COM afastamento em decorrência do acidente foi igual ou menor qu
AFASTAMENTO IGUAL OU 15 dias.
MENOR DO QUE 15 DIAS
 afastamento em decorrência do acidente foi igual ou menor qu
15 dias.

- É o número de acidentados do setor cujo período d

afastamento em decorrência do acidente foi maior do que 1
8 - N.º ABSOLUTO COM dias.
AFASTAMENTO MAIOR
DO QUE 15 DIAS
- É o número de acidentados do setor que não precisaram fica
afastado do trabalho em decorrência da lesão sofrida.
9 - N.º ABSOLUTO SEM
AFASTAMENTO - É o percentual de acidentados com afastamento em relação a
total de empregados do setor.

10 - ÍNDICE RELATIVO N.º DE ACIDENTADOS COM AFASTAMENTO X 100

TOTAL DE EMPREGADOS N.º DE EMPREGADOS DO SETOR

- É obtido dividindo-se o total de dias perdidos com afastament

pelo total de empregados do setor.

11 - DIAS / HOMENS - É calculada individualmente para cada setor através d

PERDIDOS formula :
6
TF = N.º DE ACIDENTADOS X 10
H.H.T.
12 - TAXA DE
FREQÜÊNCIA H.H.T., é o número de homens horas trabalhadas no setor.

- Número de mortes ocorridas em conseqüência de acidentes

13 - ÓBITO

14 - ÍNDICE DE AVALIA- - É o resultado da divisão entre os dias computados ( Dia

ÇÃO DA GRAVIDADE perdidos + Dias debitados ) pelo total de acidentados com
afastamento ( Dias perdidos por acidente ).

- É o total de cada coluna, com exceção da 12 ( TF ), que dev

15 - TOTAL DO ser calculado com o total de H.H.T. ( Horas Homen
Trabalhadas ou Homens Horas de Exposição ao risco ) d
ESTABELECIMENTO
estabelecimento.

QUADRO IV
1
Doenças Ocupacionais 1 Data do mapa ____/____/____

Responsável :___________________________
3 4
Ass._____________________________

N.º ABSOLUTO

EMPREGADOS
DE CASOS /
TOTAL DE
N.º N.º DE TRABALHADORES N.º DE TRABALHADOR
SETORES DE ATIVIDADES N.º DE
TIPO DE DOENÇA ABSOLUTO TRANSFERIDOS PARA DEFINITIVAMENTE
DOS PORTADORES ÓBITOS
DE CASOS OUTRO SETOR INCAPACITADOS

5 6 7 8 9 10 11
10
10

1 - DOENÇAS - Registrar o período ( mensal e/ou anual) ao qual se refere a

OCUPACIONAIS informações:
Exemplo : Março de 2000
Janeiro a Dezembro de 2000

- Marcar a data em que foi elaborado o mapa

2 - DATA DO MAPA
- Nome do técnico habilitado e registrado na DRT, responsáve
3 - RESPONSÁVEL pela medicina do trabalho no respectivo estabeleciment
( Médico do Trabalho ).

- Assinatura do técnico referido no item anterior.

4 - ASSINATURA

5 - TIPO DE DOENÇA - Classificar aqui apenas a doença profissional ou do traba

assim entendida a inerente ou peculiar a determinado ram
atividade ou doença proveniente da contaminação acidenta
pessoal da área médica, no exercício de suas atividades.
Exemplos : Silicose, Saturnismo, Surdez
Profissional ou do Trabalho, Doenças
Hiperbáricas, etc.

- Números de casos encontrados em cada setor do estabelecime

6 - N.º ABSOLUTO
DE CASOS
- Citar o setor de atividade.
Exemplo : Operador de serra ( nos casos de su
profissional ).
7 - SETORES DE
ATIVIDADES DOS
PORTADORES - É o número obtido pela divisão do número de emprega
afetados, dividido pelo total de empregados do setor.

8 - NÚMERO RELATIVO - Números de empregados mortos em conseqüência da do

DE CASOS profissional.

9 - NÚMEROS DE ÓBITOS - Empregados transferidos em conseqüência da do

profissional.

10 - NÚMERO DE TRABA-
- Empregados definitivamente incapacitados em conseqüência
doença profissional.
 - Empregados definitivamente incapacitados em conseqüência
LHADORES TRANSFERI-
doença profissional.
DOS PARA OUTRO SETOR

11 - NÚMERO DE TRABA-
LHADORES DEFINITIVA-
MENTE INCAPACITADOS

QUADRO V
Insalubridade 1 Data do mapa ____/____/____

Responsável :___________________________
3 4
Ass._____________________________

INTENSIDADE NÚMERO
AGENTES
SETOR OU DE TRABALHADORES
IDENTIFICADOS
CONCENTRAÇÃO EXPOSTOS

5 6 7 8

1 - INSALUBRIDADE - Registrar o período ( mensal e/ou anual) ao qual se refer

informações:
Exemplo : Março de 2000 , Janeiro a Dezembro de 2000

- Marcar a data em que foi elaborado o mapa

2 - DATA DO MAPA
- Nome do técnico habilitado e registrado na DRT, responsável
3 - RESPONSÁVEL medicina do trabalho no respectivo estabelecimento ( Médic
Trabalho ).

- Assinatura do técnico referido no item anterior.

4 - ASSINATURA - Conforme define o item 1.6 letra "c" da NR-01 "Setor de Serv
menor unidade administrativa ou operacional compreendid
5 - SETOR mesmo estabelecimento".

- Definir o agente causador da insalubridade.

Exemplos : RUÍDO, CALOR, RADIAÇÃO IONIZA
HIPERBARISMO, ETC..
6 - AGENTES - Medição do agente insalubre.
IDENTIFICADOS Exemplos : Medida do ruído em decibéis
Monoxido de carbono em PPM, ETC..
7 - INTENSIDADE OU
 Monoxido de carbono em PPM, ETC..

CONCENTRAÇÃO

8 - N.º DE TRABALHADO- - Número de empregados no setor que se expõe aquele tipo de

RES EXPOSTOS agente específico de insalubridade.

QUADRO VI
Acidentes Sem Vitimas 1 Data do mapa ____/____/____

Responsável :___________________________
3 4
Ass._____________________________

PERDA MATERIAL
N.º DE
SETOR ACIDENTE S/ VITIMA
AVALIADA OBSERVAÇÕES
ACIDENTES ACIDENTE C/ VITIMA
( R$ 1,00 )

5 6 7 8 9

TOTAL DO ESTABELECIMENTO 10

1 - ACIDENTE SEM VITIMA - Registrar o período ( mensal e/ou anual) ao qual se refere a
informações:
Exemplo : Março de 2000
Janeiro a Dezembro de 2000

- Marcar a data em que foi elaborado o mapa

2 - DATA DO MAPA

- Nome do técnico habilitado e registrado na DRT, responsáv

pela segurança do trabalho no respectivo estabelecimento.
3 - RESPONSÁVEL
- Assinatura do técnico referido no item anterior

4 - ASSINATURA - Conforme define o item 1.6 letra "c" da NR-01 "Setor de serviç
a menor unidade administrativa ou operacional compreendid
no mesmo estabelecimento".
Exemplos : Seção Administrativa,Seção de Transporte
5 - SETOR Seção Comercial,Seção Técnica, Seção de Manutenção, etc.

6 - NÚMERO DE - Registre a quantidade de acidentes sem vitima ocorridos em

ACIDENTES cada setor no período em referencia. Deve ser considerado com
acidente sem vitima todo aquele decorrente de um ação e o
condição de responsabilidade da empresa ou de um de seu
empregados quando a serviço.
 - Registre a quantidade de acidentes sem vitima ocorridos em
cada setor no período em referencia. Deve ser considerado com
acidente sem vitima todo aquele decorrente de um ação e o
condição de responsabilidade da empresa ou de um de seu
empregados quando a serviço.

- Faça uma estimativa dos prejuízos materiais decorrentes do

acidentes em cada setor e registre o valor nessa coluna.
7 - PERDA DE MATERIAL Este valor deve ser por unidade de R$ 1,00
AVALIADA ( R$ 1,00 ) Exemplos : R$ 10.873,00 lance na coluna o valor
R$ 10.000,00

- Registre o resultado obtido da divisão da quantidade d

acidentes s/ vitima pela quantidade de acidente c/ vitima (qu
foi registrado no quadro III ) em cada setor.
8 - ACIDENTE S/ VITIMA
ACIDENTE C/ VITIMA
- Qualquer anotação que venha esclarecer as informaçõe
lançadas nas colunas.

9 - OBSERVAÇÕES - É o resultado obtido com a somatório dos valores registrado

em cada setor nas respectivas colunas.

10 - TOTAL DO
ESTABELECIMENTO
ulamentadora, NR - 04 define e estabelece as competências dos
rviço Especializado em Engenharia de Segurança e Medicina do

em o seguinte:
dos atualizados de acidentes de trabalho, doenças ocupacionais e
nchendo no mínimo, os quesitos descritos nos modelos de mapas
V, V e VI, devendo a empresa encaminhar um mapa contendo
ados à Secretaria de Segurança e Medicina do Trabalho até o dia
regional do MTb".

o item ou o preenchimento com dados dissimulados possibilitará,

o MTb estabelecer um prazo de 10 a 20 dias para sanar a
anado a contento a companhia será penalizada com as seguintes

do Trabalho) de 31 a 75 Vr de acordo
do do estabelecimento. ( I ² )
a do Trabalho) de 5l a 95 Vr de acordo
dos do estabelecimento. ( I² )

adros deve ser feito individualmente para cada estabelecimento

pela NR - 01 e normatizado internamente na companhia pela NR -
s para criação e organização de C.I.P.A.'s.

gistradas em cada um destes quadros deve referir-se sempre a

põem o estabelecimento. Assim sendo lembramos de registrar o
ada setor separadamente.

eenchimento dos :
 QUADRO III
Data do mapa ____/____/____ 2

AVALIAÇÃO DA
GRAVIDADE
ÍNDICE DE
14

Registrar o período ( mensal e/ou anual) ao qual se refere as

ormações:
emplo : Março de 2000
Janeiro a Dezembro de 2000

arcar a data em que foi elaborado o mapa

ome do técnico habilitado e registrado na DRT, responsável pela

gurança do trabalho no respectivo estabelecimento.

ssinatura do técnico referido no item anterior

onforme define o item 1.6 letra "c" da NR-01 "Setor de serviço, a

nor unidade administrativa ou operacional compreendida no
smo estabelecimento".
Exemplos : Seção Administrativa,Seção de Transporte
eção Comercial,Seção Técnica, Seção de Manutenção, etc.

a quantidade de acidentes com vítimas ocorridos no período

referencia.
O valor lançado nesta coluna deve ser igual ao resultado da
matória dos valores lançados nas colunas 7, 8 e 9.

É o número de acidentados do setor cujo período de

astamento em decorrência do acidente foi igual ou menor que
dias.
astamento em decorrência do acidente foi igual ou menor que
dias.

É o número de acidentados do setor cujo período de

astamento em decorrência do acidente foi maior do que 15
s.

o número de acidentados do setor que não precisaram ficar

astado do trabalho em decorrência da lesão sofrida.

o percentual de acidentados com afastamento em relação ao

al de empregados do setor.

N.º DE ACIDENTADOS COM AFASTAMENTO X 100

N.º DE EMPREGADOS DO SETOR

obtido dividindo-se o total de dias perdidos com afastamento

o total de empregados do setor.

É calculada individualmente para cada setor através da

mula :
6
TF = N.º DE ACIDENTADOS X 10
H.H.T.

.H.T., é o número de homens horas trabalhadas no setor.

úmero de mortes ocorridas em conseqüência de acidentes

É o resultado da divisão entre os dias computados ( Dias

didos + Dias debitados ) pelo total de acidentados com
astamento ( Dias perdidos por acidente ).

o total de cada coluna, com exceção da 12 ( TF ), que deve

calculado com o total de H.H.T. ( Horas Homens
abalhadas ou Homens Horas de Exposição ao risco ) do
abelecimento.

QUADRO IV
2
 Data do mapa ____/____/____ 2

N.º DE TRABALHADORES
DEFINITIVAMENTE
INCAPACITADOS

11

egistrar o período ( mensal e/ou anual) ao qual se refere as

ormações:
emplo : Março de 2000
Janeiro a Dezembro de 2000

arcar a data em que foi elaborado o mapa

ome do técnico habilitado e registrado na DRT, responsável

a medicina do trabalho no respectivo estabelecimento
édico do Trabalho ).

ssinatura do técnico referido no item anterior.

Classificar aqui apenas a doença profissional ou do trabalho,

sim entendida a inerente ou peculiar a determinado ramo de
vidade ou doença proveniente da contaminação acidental de
ssoal da área médica, no exercício de suas atividades.
Exemplos : Silicose, Saturnismo, Surdez
Profissional ou do Trabalho, Doenças
Hiperbáricas, etc.

úmeros de casos encontrados em cada setor do estabelecimento.

itar o setor de atividade.

Exemplo : Operador de serra ( nos casos de surdez
fissional ).

É o número obtido pela divisão do número de empregados

tados, dividido pelo total de empregados do setor.

Números de empregados mortos em conseqüência da doença

fissional.

Empregados transferidos em conseqüência da doença

fissional.

mpregados definitivamente incapacitados em conseqüência da

ença profissional.
 mpregados definitivamente incapacitados em conseqüência da
ença profissional.

QUADRO V
Data do mapa ____/____/____ 2

NÚMERO

DE TRABALHADORES

EXPOSTOS

Registrar o período ( mensal e/ou anual) ao qual se refere as

ormações:
emplo : Março de 2000 , Janeiro a Dezembro de 2000

arcar a data em que foi elaborado o mapa

ome do técnico habilitado e registrado na DRT, responsável pela

dicina do trabalho no respectivo estabelecimento ( Médico do
abalho ).

ssinatura do técnico referido no item anterior.

onforme define o item 1.6 letra "c" da NR-01 "Setor de Serviço a

nor unidade administrativa ou operacional compreendida no
smo estabelecimento".

efinir o agente causador da insalubridade.

Exemplos : RUÍDO, CALOR, RADIAÇÃO IONIZANTE,
PERBARISMO, ETC..
edição do agente insalubre.
Exemplos : Medida do ruído em decibéis
Monoxido de carbono em PPM, ETC..
 Monoxido de carbono em PPM, ETC..

mero de empregados no setor que se expõe aquele tipo de

nte específico de insalubridade.

QUADRO VI
Data do mapa ____/____/____ 2

OBSERVAÇÕES

egistrar o período ( mensal e/ou anual) ao qual se refere as

ormações:
emplo : Março de 2000
Janeiro a Dezembro de 2000

arcar a data em que foi elaborado o mapa

Nome do técnico habilitado e registrado na DRT, responsável

a segurança do trabalho no respectivo estabelecimento.

ssinatura do técnico referido no item anterior

onforme define o item 1.6 letra "c" da NR-01 "Setor de serviço,

menor unidade administrativa ou operacional compreendida
mesmo estabelecimento".
Exemplos : Seção Administrativa,Seção de Transporte
ção Comercial,Seção Técnica, Seção de Manutenção, etc.

Registre a quantidade de acidentes sem vitima ocorridos em

da setor no período em referencia. Deve ser considerado como
idente sem vitima todo aquele decorrente de um ação e ou
ndição de responsabilidade da empresa ou de um de seus
mpregados quando a serviço.
Registre a quantidade de acidentes sem vitima ocorridos em
da setor no período em referencia. Deve ser considerado como
idente sem vitima todo aquele decorrente de um ação e ou
ndição de responsabilidade da empresa ou de um de seus
mpregados quando a serviço.

Faça uma estimativa dos prejuízos materiais decorrentes dos

identes em cada setor e registre o valor nessa coluna.
te valor deve ser por unidade de R$ 1,00
Exemplos : R$ 10.873,00 lance na coluna o valor
R$ 10.000,00

Registre o resultado obtido da divisão da quantidade de

identes s/ vitima pela quantidade de acidente c/ vitima (que
registrado no quadro III ) em cada setor.

Qualquer anotação que venha esclarecer as informações

nçadas nas colunas.

É o resultado obtido com a somatório dos valores registrados

m cada setor nas respectivas colunas.