RESUMO ESTATÍSTICO MENSAL PARA CONTRATADAS E SUB-CONTRATADAS

De: _________________________________ (nome da contratada e/ou subcontratada) MÊS: ____________ .

Fiscal do Contrato:______________________________________________________ . ANO: ____________ .

Data da Remessa: ____ / ____ / ____ Data de Recebimento ___ / ___ / ____
DADOS DO CONTRATO:
N.º CONTRATO: _____________________

LOCAL DA EXECUÇÃO DO SERVIÇO: ____________________________________________________________ .

OBJETO DO CONTRATO: ______________________________________________________________________

ATIVIDADE: ( ) OPERAÇÃO ( ) SUPORTE ( ) SMS

TIPO DE CONTRATO: ( ) PERMANENTE ( ) PROVISÓRIO

QUADRO I
DADOS ESTATÍSTICOS NO MÊS:
Nº de Total de Horas-
empregados Homem de
Exposição ao Risco Acidentes
(HHER) Acidentes de Trajeto
Típicos
Acidentes com lesão Acidentes sem lesão Acidentes
(Incidentes)
com sem dias perdidos e Nº de acidentes sem com sem dias perdidos e
afastamento afastamento debitados lesão no mês afastamento afastamento debitados

1 2 3 4 5 6 7 8 9

RELAÇÃO DE ACIDENTADOS NO MÊS CAT EMITIDA

1– SIM NÃO
2– Obs.: Obrigatório emitir CAT para acidentes com lesão
c/afastamento ou sem afastamento.
3–
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11

Descrição sucinta da ocorrência (informar data da ocorrência/data de retorno ao trabalho):

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INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO

CAMPO 1 - INFORMAR N°: MÉDIO DE EMPREGADOS NO MÊS.

CAMPO 2 - INFORMAR TOTAL N° DE HORAS EFETIVAMENTE TRABALHADAS, INCLUSIVE HORAS EXTRAS.
CAMPO 3 / 4 - INFORMAR N° DE ACIDENTES TÍPICOS COM E SEM AFASTAMENTO DO MÊS. INDICAR O (ZERO) CASO NÃO HAJA ACIDENTES.
CAMPO 5 / 9 - INFORMAR O SOMATÓRIO DOS DIAS DE AFASTAMENTO. CONSIDERAR O DIA POSTERIOR AO ACIDENTE E O DIA ANTERIOR AO RETORNO.
CAMPO 6 - INFORMAR O Nº DE ACIDENTES SEM LESÃO (INCIDENTES) DO MÊS
CAMPO 7 / 8 - INDICAR O N.º DE ACIDENTES DE TRAJETO COM E SEM AFASTAMENTO NO MÊS. INDICAR O (ZERO) CASO NÃÕ HAJA ACIDENTE.
CAMPO 10 - RELACIONAR OS EMPREGADOS ACIDENTADOS NO MÊS. INFORMAR DATA DA OCORRÊNCIA ACIDENTE. DEIXAR EM BRANCO CASO NÃO HAJA
ACIDENTE.
CAMPO 11 - CAT ( COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO), INFORMAR SE EMITIDA OU NÃO. DEIXAR EM BRANCO CASO NÃO HAJA ACIDENTE.
CAMPO 12 - FAZER DESCRIÇÃO SUSCINTA DA OCORRÊNCIA OU INFORMAR OCORRÊNCIA DE DOENÇAS OCUPACIONAIS NO PERÍODO E OUTRAS
OBSERVAÇÕES PERTINENTES.
INSTRUÇÕES PARA CÁLCULO DAS TAXAS

TAXA DE FREQUÊNCIA COM AFASTAMENTO = Nº DE ACIDENTES C/AFASTAMENTO X 1.000.000

HHER
TAXA DE FREQUÊNCIA SEM AFASTAMENTO = Nº DE ACIDENTES S/AFASTAMENTO X 1.000.000
HHER
TAXA DE GRAVIDADE = (Nº DE DIAS PERDIDOS OU DEBITADOS) X 1.000.000
HHER

A CONTRATADA DEVE FORNECER À FISCALIZAÇÃO ATÉ O TERCEIRO DIA ÚTIL DO MÊS SUBSEQÜENTE O REM DOS ACIDENTES OCORRIDOS NO PERÍODO. ESTE
DOCUMENTO DEVE SER PREENCHIDO NA SUA TOTALIDADE E A FISCALIZAÇÃO DEVE REPASSÁ-LO AO RESPONSÁVEL LOCAL DA SMS.
 QUADRO II

ACIDENTES DO TRABALHO
FIRMAS CONTRATADAS
TAXA DE FREQÜÊNCIA E GRAVIDADE
ACIDENTES TIPICOS ACIDENTE DE TRAJETO
HORAS
MÊS EMPREGADOS HOMENS
DE
EXPOSIÇÃO ACIDENTADOS DIAS TAXAS ACIDENTADOS DIAS
PERDIDOS PERDIDOS
AO RISCO E E
(HHER)
COM SEM DEBITADOS COM SEM GRAVI- COM SEM DEBITADOS
AFASTA- AFASTA- AFASTA- AFASTA- DADE AFASTA- AFASTA-
MENTO. MENTO. MENTO MENTO. MENTO MENTO
JAN
FEV
MAR
ABR
MAI
JUN
JUL
AGO
SET
OUT
NOV
DEZ
N.º
MÉDIO

ACUMULADO

QUADRO III
ACIDENTADOS EM MESES ANTERIORES
NOME DO ACIDENTADO DATA DO DATA DO DATA DO DIAS DIAS TEMPO TÍPICO OU
ACIDENTE AFASTAMENTO RETORNO PERDIDOS DEBITADOS COMPU- TRAJETO
TADO

INTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO:

Quadro II – Cálculo das taxas de acidentes acumuladas.
Quadro III – Informar acidentados em meses anteriores. No caso de Acidentes com Afastamento informar nome do
acidentado, data do acidente, e tipo: típico ou trajeto.
Obs.: Em caso de dúvidas no preenchimento consultar NBR 14280 e/ou responsável local da SMS.
RESPONSÁVEL PELA INFORMAÇÃO:
Encarregado da Firma Contratada: ______________________________________________________ .

Fiscal do Contrato: ______________________________________________________ .

“A CONTRATADA DEVERÁ REGISTRAR, AVALIAR E DIVULGAR AOS SEUS EMPREGADOS AS MEDIDAS CORRETIVAS E
PREVENTIVAS IMPLEMENTADAS NA OCORRÊNCIA DE QUALQUER ACIDENTE DE TRABALHO”.