COMUNICAÇÃO DE ACIDENTES COM VEÍCULO SINISTRO No.

aviso de sinistro
Uso do S.S.Apólice nº Item nº Classificação ( )c/c ( ) s/c ( )a/c Franquia: R$ CUSTO DO SINISTRO: R$
SUSTENTARE SANEAMENTO S/A - CNPJ: 17.851.447/0002-58
Marca Modelo Placa Ano Cor Chassi Tipo de Veículo Prefixo Área / Gerência

DADOS DO ACIDENTE
Data Hora Avenida, Rua

Ponto Referência: Bairro: Cidade : Estado :

Descrição Detalhada do Acidente (incluir sentido de tráfego, sinalização existente, etc.)

Dano no veículo da Sustentare Placa_________________

Dano no Veículo de Terceiro 1 Placa_________________
Dano no Veículo de Terceiro 2 Placa_________________
DADOS DO CONDUTOR DO VEÍCULO SUSTENTARE
NOME : Função: CPF : RG :
Data Nasc.: Data de Admissão : End. Res. :
CNH: Categoria : No.Registro: Data 1a.CNH : Válida: Emitida Estado:
TERCEIROS ENVOLVIDOS
DANOS CORPORAIS Nome Telefone com DDD Idade Estado Civil Funcionário da Sustentare? Natureza das Lesões
1-

2-

3-

DANOS MATERIAIS Nome Telefone com DDD Marca Modelo Ano Placa Cor Possui seguro ? Que seguradora ?
1-

2-

3-

Houve intervenção Policial ? ( ) Sim ( ) Não Qual ? ( ) Militar ( ) Civil ( ) Rodoviária ( ) Outra(especificar) Boletim N o.
Qualificação Completa ( Nome, RG, CPF, Estado Civil, Endereço, Profissão, Nacionalidade, E-Mail)
1

PONTO DE IMPACTO DOS VEÍCULOS

F T F T F T

VEÍCULO DA SUSTENTARE VEÍCULO DE TERCEIRO 1 VEÍCULO DE TERCEIRO 2

Declaro que me responsabilizo pelas informações acima prestadas e que me sujeito às conseqüências que possam advir das mesmas.

Testemunha 1 Testemunha 2 Testemunha 3 Condutor

TESTEMUNHA 1: OCUPAÇÃO: MAT ou CPF:

TESTEMUNHA 2: OCUPAÇÃO: MAT ou CPF:

TESTEMUNHA 3: OCUPAÇÃO: MAT ou CPF:

Parecer do Superior Hierárquico do condutor

( ) CULPA DO CONDUTOR DA SUSTENTARE ( ) CULPA DO CONDUTOR DO VEÍCULO DE TERCEIRO

Data : Nome: Assinatura :

PARECER DO JURÍDICO
RESSARCIR SIM NÃO VALOR A SER RESSARCIDO PARA TERCEIRO 1 R$ (Com base nos Orçamentos)
RESSARCIR SIM NÃO VALOR A SER RESSARCIDO PARA TERCEIRO 2 R$ (Com base nos Orçamentos)

DESCONTAR DO COLABORADOR SIM NÃO

COLABORADOR 1: FUNÇÃO: MATRICULA:

COLABORADOR 2: FUNÇÃO: MATRICULA:

COLABORADOR 3: FUNÇÃO: MATRICULA:

Assinatura: