AVISO DE SINISTRO - TERCEIRO

DADOS DO SINISTRO
Placa Carro Localiza: Nº Sinistro Localiza:
Nº Boletim de Ocorrência: Data acidente: / / Hora acidente: :
Local: Bairro:
Cidade: Estado: CEP:

DADOS DO TERCEIRO
Placa Carro Terceiro: Nº Chassi:
Fabricante/Modelo do veículo: / Ano Modelo:
Nome Proprietário: CNPJ/CPF:
Nome Condutor: CNPJ/CPF:
Endereço Proprietário: Bairro:
Cidade: Estado: CEP:
EMAIL: Fone: ( )

DESCRIÇÃO DO SINISTRO
DESCREVA O HISTÓRICO DO SINISTRO DE FORMA CLARA E DETALHADA:

Assumo, sob as penas da lei (Art.299 do Código Penal), integral responsabilidade pelas declarações e informações que prestei neste Aviso de Sinistro.
Comprometo-me a enviar a copia de todos os documentos solicitados, tais como: Boletim de Ocorrência, DUT, CNH, Orçamentos, Notas Fiscais e Fotos.

Assinatura do terceiro/condutor do veículo: Data: Nome do funcionário Localiza: Data:

NECESSÁRIO O PREENCHIMENTO DE TODOS OS DADOS PARA ABRIR O SINISTRO!