Termo de Acionamento

Associado Terceiro Nº Acionamento

Nome do Associado:

INFORMAÇÕES DO PROPRIETÁRIO
Nome: Data Nasc:

CPF: RG: CNH:

Rua/Av. Nº Compl.

CEP: Bairro: Cidade: UF:

Telefone: ( ) Celular: ( ) E-mail:

INFORMAÇÕES DO CONDUTOR
Nome: Data Nasc:

CPF: RG: CNH:

Rua/Av. Nº Compl.

CEP: Bairro: Cidade: UF:

Telefone: ( ) Celular: ( ) E-mail:

O condutor sofreu Lesões? (NÃO) / (SIM) / Quais?

Foi socorrido? (NÃO) / (SIM) / Por Quem? Para qual Local?

O condutor consumiu álcool em até 10 (dez) horas antecedentes ao evento danoso relatado neste
termo? (SIM) / (NÃO)

Qual a relação do condutor com o(a) proprietário(a) do veículo?

DADOS DO VEÍCULO

Placa: Marca: Modelo:

Ano Fab. Ano Mod. Cor: Chassi:

Portas: Veículo Foi Rebocado: (NÃO) / (SIM) / Por Quem?

DADOS DO EVENTO DANOSO

Data do Evento: Horário do Evento: Houve BO? (SIM) / (NÃO)

Boletim de Ocorrência Policial Nº:

Local do Evento:

Nº Bairro: Cidade: UF:

01-03
Houve Vítimas? (SIM) / (NÃO) / Identificação das Vítimas:

Houve Testemunhas? (SIM) / (NÃO) / Identificação das Testemunhas:

Descrição do Acidente (preenchimento obrigatório, com as próprias palavras):

O condutor julga-se culpado pelo acidente neste relatado? (SIM) / (NÃO) / Porque?

AVARIAS NO VEÍCULO DO SOLICITANTE

Descreva as avarias no veículo do solicitante:

DADOS DO OUTRO VEÍCULO ENVOLVIDO

Placa: Marca: Modelo: Portas:

Ano Fab. Ano Mod. Cor: Chassi:

AVARIAS NO OUTRO VEÍCULO ENVOLVIDO

Descreva as avarias no veículo do outro veículo envolvido:

INFORMAÇÕES DO CONDUTOR DO OUTRO VEÍCULO

Nome:

CPF: RG: CNH:

Telefone: ( ) Celular: ( ) E-mail:

02-03
 Documentos Entregues

( ) Boletim de Ocorrência Policial

( ) Cópia da CNH do Condutor

( ) Dut do Veículo (CLRV)

( ) Outros

As informações contidas neste termo, por mim enunciadas, são exatas em todos os seus detalhes e
correspondem com a realidade dos fatos e por serem a expressão da verdade, firmo abaixo o
presente termo.
Ato contínuo, face o recebimento do veículo devidamente reparado, nos termos dos artigos 347, 349 e
seguintes do Código Civil Brasileiro (Lei 10.406/2002), SUB-ROGO a CONQUEST BRASIL PROTEÇÃO
VEICULAR, associação civil, pessoa jurídica de direito privado sem fins econômicos, inscrita no CNPJ
sob o nº 32.742.115/0001-48, estabelecida na Rua Bonaparte, n° 54, Bairro Padre Eustaquio, cidade de
Belo Horizonte/MG CEP 30720-200 em todos direitos, ações, representações, privilégios e garantias do
contrato e proteção veicular, em especial no que tange ao recebimento do valores gastos para
realização dos reparos em meu veículo. E por ser esta a expressão da verdade, firmo o presente
Termo de Sub-rogação de Direitos, comprometendo-me a reafirmá-la perante qualquer Juízo,
Instância ou Tribunal, para fazer valer os direitos e obrigações daqui oriundos

Belo Horizonte, de de

Condutor Proprietário
Nome: Nome:
CPF: CPF:

03-03