REQUERIMENTO PARA SOLICITAÇÃO DE ANÁLISE DE RESSARCIMENTO

1 – DADOS DO PROPRIETÁRIO DO VEÍCULO:

Nome:
Profissão:
Endereço: Nº.:
Cidade: Bairro: Estado: CEP.:
Telefone: Celular:
Endereço de e-mail:
2 – DADOS DO CONDUTOR DO VEÍCULO:
Nome:
Profissão:
Endereço: Nº.:
Cidade: Bairro: Estado: CEP.:
Telefone: Celular:
Endereço de e-mail:
3 - DADOS DO VEÍCULO ENVOLVIDO:
Veículo: Placa:
Marca: Modelo: Cor:
Ano fabricação: Ano Modelo: Cidade:
Seguro utilizado (número da apólice e valor franquia):
4 - LOCALIZAÇÃO DA OCORRÊNCIA:
Data: / / Hora:
Km.: Sentido da rodovia:
Ponto de referência: Rodovia:
5 - BREVE RELATO DA OCORRÊNCIA:

6 - DANOS CAUSADOS:

7 - VALOR REQUERIDO:
R$
8 - HOUVE ATENDIMENTO DA CONCESSIONÁRIA NO LOCAL:
( ) SIM ( ) NÃO
9 - EFETUOU CONTATO COM A CENTRAL 0800?
( ) SIM – Número do protocolo: ( ) NÃO
ANEXAR AO REQUERIMENTO PREENCHIDO:
▪ Cópia do certificado de registro e licenciamento do Veículo – CRLV;
▪ Cópia do Boletim de Acidente de Trânsito ou E-DAT - Declaração de Acidente de Trânsito, elaborados e/ou validados pela
Polícia Rodoviária (se foi feito registro);
▪ 03 orçamentos ou cópia da Nota Fiscal, caso o reparo tenha sido efetuado;
▪ Em caso de utilização do seguro do veículo, enviar a cópia da apólice que conste o valor da franquia;
▪ Seguradoras e Escritórios de Advocacia (Representando Seguradoras) - cópia do documento comprobatório de
pagamento do sinistro, procuração (respectivo subestabelecimento, se houver), estatuto social (do escritório, se houver,
e da seguradora – ata de eleição, se houver, legitimando o outorgante);
▪ Caso tenha informações adicionais, como: registro fotográfico, comprovante de pedágio etc.

➔ Encaminhar o requerimento e documentos solicitados à Arteris Fernão Dias, em atenção à Ouvidoria para o e-mail:
ouvidoria.fernaodias@arteris.com.br