SMU - SECRETARIA DE MOBILIDADE URBANA

DET - DEPARTAMENTO DE ENGENHARIA DE TRÁFEGO

PEDIDO DE RESTITUIÇÃO MULTA DE TRÂNSITO

A RESTITUIÇÃO DA MULTA PAGA SERÁ REALIZADA EM FAVOR DO NOME CONSTANTE NO CERTIFICADO DE
REGISTRO E LICENCIAMENTO DO VEÍCULO, OU PODERÁ SER PAGA À TERCEIRO, SE DEVIDAMENTE SOLICITADA E
AUTORIZADA PELO PROPRIETÁRIO, POR APRESENTAÇÃO DE PROCURAÇÃO ESPECÍFICA, COM FIRMA
RECONHECIDA, FAZENDO MENÇÃO AO AIT CORRESPONDENTE.

1- IDENTIFICAÇÃO DO RECORRENTE CPF /CNPJ

Endereço Número Complemento

Bairro Município UF

CEP Telefone 1 Telefone 2 AIT Valor da Restituição

2- MOTIVO DO PEDIDO
( ) Recurso Deferido ( ) Pagamento em Duplicidade ( ) Pagamento à maior

3-DADOS BANCÁRIOS
Banco Agência Conta Corrente

4- DOCUMENTOS OBRIGATORIOS (Anexo)

( X ) Documento do Veículo – CRLV ( X ) CPF ( X ) RG

( X ) Comprovante de Pagamento ( X ) CNPJ/Contrato Social

AUTORIZO o tratamento e compartilhamento de Dados Pessoais para

efetivação do pedido, em conformidade à Lei 13709/18 (LGPD).

Solicito a restituição da importância acima mencionada, declarando, sob as penas da Lei 4.729 de 14 de julho
de 1965 e da Lei nº 8.137, de 27 de dezembro de 1990, que as informações prestadas neste pedido são a
expressões da verdade.

Nome RG

Assinatura:

OBS.: ASSINATURA DO REQUERENTE IGUAL A DO R.G.

Santo André, _________/____________/________.