CHECKLIST DE INFORMAÇÕES PARA

CONFERÊNCIA DE RESULTADOS DE ENSAIOS DE

ESTANQUEIDADE EM SISTEMA DE
ABASTECIMENTO SUBTERRÂNEO DE
COMBUSTÍVEIS (SASC)
IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO
NOME / RAZÃO SOCIAL:
NOME FANTASIA:
Endereço: Nº:
Bairro: CEP: Município: UF:
CNPJ:
Registro na ANP Nº:
Tipo de instalação:
( ) Posto revendedor (PR)
( ) Postos de abastecimento (PA)
( ) Instalação de Sistema Retalhista (ISR)
( ) Posto Flutuante (PF)
Tipos de produtos comercializados:
( ) Gasolina ( ) Etanol ( ) GLP ( ) GNV ( ) Óleo diesel
( ) Óleo lubrificante ( ) Outros

IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELO EMPREENDIMENTO

NOME:
Doc. Identidade: Órgão expedidor: UF: CPF:
Endereço: Nº:
Bairro: CEP: Município: UF:
Telefone p/ Contato: ( )
E-mail:
DADOS DA DISTRIBUIDORA(S)/FORNECEDORA(S)
Razão Social:
Endereço: Nº:
Bairro: CEP: Município: UF:
Nome p/ contato:
Função/cargo do contato:
Telefone p/ Contato: ( )
E-mail:
CPF ou CNPJ:
PROPRIETÁRIO DOS EQUIPAMENTOS E SISTEMAS
Razão Social:
Endereço: Nº:
Bairro: CEP: Município: UF:
Nome p/ contato:
Função/cargo do contato:
Telefone p/ Contato: ( )
E-mail:
CPF ou CNPJ
 DOCUMENTAÇÃO DE AVALIAÇÃO DA CONFORMIDADE EMPRESA
REALIZADORA DO TESTE DE ESTANQUEIDADE (Portaria 259/2008 Status (S/N/NA)
INMETRO)
ART do responsável técnico pelo teste de estanqueidade
Certificação acreditada pelo INMETRO para a empresa realizadora do teste de
estanqueidade

Certificação de calibração dos equipamentos utilizados no teste de estanqueidade

Memorial fotográfico da realização do teste de estanqueidade com registro de data,

hora e coordenadas geográficas
Anexo A – Formulário para Solicitação de Autorização para Uso do Selo de
Identificação da Conformidade
Anexo B – Requisitos do sistema de gestão da qualidade para concessão e manutenção
da autorização para uso do selo de identificação da conformidade da empresa
executora do ensaio de estanqueidade em sistemas de armazenamento subterrâneos
de combustíveis
Anexo C – Requisitos operacionais da qualidade para concessão e manutenção da
autorização para uso do selo de identificação da conformidade da empresa executora
do ensaio de estanqueidade em sistemas de armazenamento subterrâneos de
combustíveis
Anexo D – Formulário INMETRO FOR-DQUAL-144
Número de rastreabilidade do laudo de ensaio de estanqueidade

Data de realização do ensaio de estanqueidade:

Data de realização do ensaio de estanqueidade anterior: