Para Uso Exclusivo da SEMMA/Placas

REQUERIMENTO PADRÃO
1 - PEDIDO
Licença Prévia – LP ( ) Autorização de Funcionamento – AF ( ) Renovação ( )

Licença de Instalação – LI ( ) Autorização Ambiental – AA ( ) Juntada ao Processo n°______ ( )

Licença de Operação – LO ( ) Dispensa de Licenciamento Ambiental – Segunda Via ( )

Licença de Atividade Rural – LAR ( ) DLA ( ) Outros: ________________( )

2 – IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO/PROPRIEDADE
Atividade a ser Licenciada (Código de descrição de acordo com os Anexos II, Quantificação:
III, IV da Lei Municipal n° 299/2021 – disponível em:
https://placas.pa.leg.br/categoria/leis/)

Unidade de Medida:
Razão Social / Nome da Propriedade: CNPJ do empreendimento:

Nome Fantasia: Inscrição Estadual:

Endereço: Número: Complemento:

Bairro: CEP: Município/UF: Fone:

Coordenadas Geográficas: Área do Imóvel: Área Construída (m²): Área a Construir (m²):
Latitude:
Longitude:
3 – IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELO EMPREENDIMENTO/PROPRIETÁRIO
Nome ou Razão Social: CPF/CNPJ:
Profissão: RG/Inscrição Estadual:
Endereço: Fone:
E-mail: Celular:
4 – IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO
Nome ou Razão Social: CPF/CNPJ:
N° de Registro no Conselho de Classe: N° do CTDAM-SEMMA/Placas:
Endereço: N°: Complemento:
Bairro: Município/UF: CEP:
E-mail: Celular:
5 – IDENTIFICAÇÃO DO REPRESENTANTE LEGAL
Nome ou Razão Social: CPF/CNPJ:
Endereço: N°: Complemento:
Bairro: Município/UF: CEP:
E-mail: Celular:
6 – DECLARAÇÃO E ASSINATURAS
Declaro para os devidos fins que:
A) Estou ciente dos meus direitos e obrigações, enquanto parte do processo administrativo perante a SEMMA/Placas;
B) Concordo integralmente com o teor dos Estudo/Projetos Ambientais propostos;
C) Assumo a responsabilidade, para efeitos jurídicos, sobre a veracidade das informações prestadas, sob as penas da Lei;

____________________,______de_________________de20___

_______________________________________ _____________________________________________
Assinatura do Responsável Técnico Assinatura do Proprietário ou Representante Legal
Apresentar procuração quando for o caso/Reconhecer firma

BR 230 – KM 240 – PLACAS - PA. - RUA OLAVO BILAC, S/N.º - CEP: 68.138-000 – C.N.P.J: 10.838.610/0001-12
E-mail:semmaplacas21@yahoo.com.br