CÓDIGO: BE-CD-EC-E9-AF-DA-D7-CA-C6-B0-5D-1B-7E-C0-38-20-B4-C1-54-9A

PREFEITURA MUNICIPAL DE RONDONÓPOLIS Protocolo:

Secretaria Municipal do Meio Ambiente – SEMMA/MT

Rua Durvalino Vitorino, 505 – Vila Goulart III - Rondonópolis/MT
CEP: 78.744-082 – Fone: (66) 3421-6556

REQUERIMENTO PADRÃO
1 – OBJETIVO DO PEDIDO
Licença Prévia – LP [ ] Autorização de Desmatamento [ ] Vistoria/ Parecer Técnico [ ]
Licença de Instalação – LI [ ] TAC – PRAD /APPD/ARLD [ ] Relatório Técnico [ ]
Licença de Operação – LO [ ] Cadastro: _____________________ [ ] Renovação: Licença de [x ]
Autorização de Exploração Florestal [ ] Juntada ao Processo nº. __________ [ ] Operação [ ]
Outros:

2 – IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO/PROPRIEDADE

Nome ou Razão Social / Nome da Propriedade: CNPJ do Empreendimento:

AGROPECUARIA CAVALCA MT LTDA 24.727.505/0001-10

Endereço: Número: Complemento:

ROD BR 163, KM 70 A DIREITA + 05KM CXPST 1273

Bairro: CEP: Município/UF: Telefone:

ZONA RURAL 78.700-002 RONDONOPOLIS/MT (41) 3342-9905

Atividade Principal: Atividade Licenciada ou a Licenciar:

01.15-6-00 - Cultivo de soja Lavagem de veículos

Coordenadas Geográficas (HHº MM' SS''):

Long.: 54º45’16”
Lat.: 16º58’57”

Área construída (m²): Área a construir (m²): Área útil (m²): Área da propriedade (m²):
318,40m2 00 318,40m2

3 – IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSAVEL LEGAL:

Nome:
Marcio Jose de Lima

Nº. do CPF: Telefone: E-mail:

791.718.341-68 65 99993-1293 marcio.lima@agrocavalca.com.br

4 – IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO:

Nome: Nº. do Registro no CREA:
Clarice Fieira 139835/D

Nº. do CPF: Telefone: E-mail:

055.286.999-67 45 9109-2499 clarice.fieira@grupocavalca.com.br
:

5 - DECLARAÇÃO

Declaro para os devidos fins que:

a) O Responsável Legal descrito no Item 3, vem requerer à Secretaria Municipal do Meio Ambiente –
SEMMA, o (s) Respectivo (s) documento (s) relacionados no Item 1 deste requerimento;
b) O Responsável Legal declara permitir ao Responsável Técnico descrito no Item 4 a representar perante a
secretaria, podendo este, requerer, entregar e retirar documentos e taxas em seu nome e em nome do
empreendimento descrito no Item 2, bem como assumir compromissos junto a SEMMA.
c) O desenvolvimento das atividades relacionadas no (s) Projeto(s) Básico(s) Ambiental (is) realizar-se-ão de
acordo com os dados descritos nos mesmos;
d) O Responsável Legal concorda integralmente com o teor do Projeto de Controle Ambiental proposto;
e) O Responsável Legal nesta oportunidade assume a responsabilidade, para efeitos jurídicos, sobre a
veracidade das informações prestadas, sob as penas da Lei, responsabilidade solidária ao responsável
técnico.

Rondonópolis, 22 de dezembro de 2022.

Assinatura do Responsável Legal Assinatura do Responsável Técnico

Reconhecer firma ou assinatura digital Reconhecer firma ou assinatura digital
Protocolo de assinaturas

Documento
Nome do envelope: requerimento_padrao_semma_mt 2022
Autor: Clarice Fieira - clarice.fieira@grupocavalca.com.br
Status: Finalizado
HASH: BE-CD-EC-E9-AF-DA-D7-CA-C6-B0-5D-1B-7E-C0-38-20-B4-C1-54-9A

Assinaturas
Nome: Clarice Fieira - CPF/CNPJ: 055.286.999-67 - Cargo: Engenheira Ambiental
E-mail: clarice.fieira@grupocavalca.com.br - Data: 22/12/2022 13:48:17
Status: Assinado eletronicamente
Tipo de Autenticação: Utilizando login e senha, pessoal e intransferível
IP: 200.195.164.151
Geolocalização: -24.9589596, -53.468929

Autenticidade
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38-20-B4-C1-54-9A.

Código HASH: BE-CD-EC-E9-AF-DA-D7-CA-C6-B0-5D-1B-7E-C0-38-20-B4-C1-54-9A

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