PREFEITURA MUNICIPAL DE SAPUCAIA

SECRETARIA MUNICIPAL DE MEIO AMBIENTE - SEMMA

CNPJ: 27.907.829/0001-29
Rua Jasmim s/n – setor: Cerâmica – CEP: 68.548-000
Fone: (94) 99158- 3908 - E-mail:
secremeioambientesapucaia@outlook.com
REQUERIMENTO PADRÃO
1 – PEDIDO
Renovação do Título nº:
Licença Prévia – LP [ ] Autorização de Funcionamento - AF [ ] ____________ [ ]

Autorização para limpeza de [ ] Juntada ao Processo nº.

Licença de Instalação – LI [ ]
pastagem ___________ [ ]

Outros:
Licença de Operação – LO [ ] CLCRF [ ]
________________________ [ ]

Licença de Atividade Rural - LAR [] Declaração [ ]

2 – IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO/PROPRIEDADE
Atividade a ser licenciada:

Unidade de Medida:

Razão Social / Nome da Propriedade:

Nome Fantasia:

Endereço: Complemento:

Bairro: CEP: Município/UF: Fone:

Coordenadas Geográficas (SIRGAS 2000): ZONA

Lat:, Long: Urbana Rural Industrial Mista

Área da propriedade (hectares):

3– IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS PELO EMPREENDIMENTO/ PROPRIETÁRIO(s)

Nome ou Razão Social: CPF / CNPJ:

Função / Cargo: RG / Inscrição Estadual:

End.: Fone:

E-mail: Celular:
Dados para envio de Notificação: x SIM NÃO
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DO EMPREENDIMENTO/ATIVIDADE

4– IDENTIFICAÇÃO DO REPRESENTANTE LEGAL

Nome: Nº. do CPF:

Endereço: Complemento:

Número: Bairro: Município/UF

CEP: Telefone Residencial: Telefone Comercial:

E-mail: Dados para envio de Notificação: x SIM NÃO Celular

(94)99107-9424
6 – ANEXOS

Documentos Número de Folha

7 - DECLARAÇÃO
Declaro para os devidos fins que:

a) Estou ciente dos meus direitos e obrigações, enquanto parte de processo administrativo perante a
SEMAS, previstos na Lei Estadual nº 8972, de 13 de janeiro de 2020;
b) Estou ciente sobre as disposições expressas no art.13 da Lei citada, assim, indico endereço físico e
endereço eletrônico, para recebimento de citação, notificação e intimação de atos processuais.
c) Concordo integralmente com o teor do Estudo/Projeto de Controle Ambiental proposto;
d) O desenvolvimento das atividades relacionadas no(s) Estudo(s) Ambiental (is) realizar-se-ão de acordo com
os dados descritos nos mesmos;
e) Assumo a responsabilidade, para efeitos jurídicos, sobre a veracidade das informações prestadas, sob as
penas da Lei;

Sapucaia, ___ de ____ de 2023.

Assinatura do Responsável Técnico Assinatura do Representante Legal