PREFEITURA MUNICIPAL DE SANTA MARIA

SECRETARIA DE MUNICÍPIO DE MEIO AMBIENTE - SMA

REQUERIMENTO GERAL PARA LICENCIAMENTO AMBIENTAL

IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA FÍSICA / EMPRESA:

Nome / razão social:

Nome fantasia:
CPF / CNPJ nº:
IDENTIFICAÇÃO DA ATIVIDADE / EMPREENDIMENTO*:
Atividade:
Área útil: Área total:
Porte: Potencial Poluidor:
*Deverá ser preenchido conforme Resolução CONSEMA 372/2018 e suas alterações.

LOCALIZAÇÃO DO EMPREENDIMENTO:
Logradouro: nº:
Bairro:
Complemento:
INFORMAÇÕES PARA CONTATO:
Logradouro: nº:
Bairro: CEP nº:
Complemento:
Telefone convencional: Telefone celular:
Email:
SITUAÇÃO DA SOLICITAÇÃO:
( ) Primeira solicitação ( ) Renovação ( ) Regularização*
*Entende-se por Regularização Empreendimentos instalando/funcionando, sem a devida licença.
DOCUMENTO SOLICITADO:
( ) Licença Prévia (LP) ( ) Licença de Instalação (LI) ( ) Licença Única (LU)
( ) Licença Prévia (ampliação) ( ) Licença de Operação (LO) ( ) Licença Especial
( ) Licença Prévia e Instalação ( ) Licença de Operação e Regularização (LE)
(LPI) (LOR) ( ) Autorização
OUTROS DOCUMENTOS SOLICITADOS:
( ) Baixa de Licenças ( ) Diretrizes Ambientais
( ) Outros
SOLICITANTE:
Nome : (1)

Assinatura: ______________________________________, Data: _______ / _______ / _______

(1)
Proprietário ou representante legal da empresa
Observações:

Rua Venâncio Aires nº 2277 – Santa Maria – RS CEP 97010-005 Telefone: (55) 3921-7150
E-mail: licenciamento@santamaria.rs.gov.br e meioambiente@santamaria.rs.gov.br
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 É obrigatório o preenchimento da Relação dos Documentos Apresentados na abertura

do Processo, e deve estar assinado pelo Solicitante (Proprietário ou representante legal
da empresa).
 Obrigatório apresentar o Termo de Autorização para Terceiros, na realização do
protocolo, quando o Processo for encaminhado por outra pessoa que não o Proprietário
ou Representante Legal.

Nº RELAÇÃO DOS DOCUMENTOS APRESENTADOS NA ABERTURA DO PROCESSO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Declaro que entreguei os documentos acima relacionados, na abertura do Processo.
Rua Venâncio Aires nº 2277 – Santa Maria – RS CEP 97010-005 Telefone: (55) 3921-7150
E-mail: licenciamento@santamaria.rs.gov.br e meioambiente@santamaria.rs.gov.br
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Santa Maria, ____ de ______________ de 20__.

____________________________________
Assinatura do Proprietário ou Representante Legal da Empresa

Rua Venâncio Aires nº 2277 – Santa Maria – RS CEP 97010-005 Telefone: (55) 3921-7150
E-mail: licenciamento@santamaria.rs.gov.br e meioambiente@santamaria.rs.gov.br
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