Para uso da SEMMA:

PREFEITURA MUNICIPAL DE GOIANESIA DO PARÁ

Secretaria Municipal de Meio Ambiente – SEMMA
Avenida Tancredo Neves, s/n°- Centro – 68639-000
E-mail: semasagoi@gmail.com

REQUERIMENTO PADRÃO

1 – OBJETIVO DO PEDIDO
Autorização de Funcionamento -
Licença Prévia – LP [ ] [ ] Laudo Técnico [ ]
AF
Outorga de Uso dos Recursos
Licença de Instalação – LI [ ] [ ] Relatório Técnico [ ]
Hídricos
Licença de Operação – LO [ ] Termo ____________________ [ ] Renovação: _____________ [ ]
Licença de Analise Físico/Química e
[ ] [ ] Juntada ao Processo nº. ____ [ ]
Instalação/Operação - LIO Bacteriológica
Licença de Atividade Rural - AUTORIZAÇÃO AMBIENTAL:
[ ] Declaração _______________ [ ] [X]
LAR _________________

2 – PROCESSO
Código atividade (Uso da SEMMA): Número de documentos anexos: Número de folhas:

3 – IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO/PROPRIEDADE
Nome ou Razão Social: FAZENDA MARIA CECILIA / CNPJ do Empreendimento
 MARIA ELENILDES ARAUJO SILVA
Endereço: VICINAL DO AÇAIZAL LOTEAMENTO Número: 617 Complemento:
SANTA ROSA SETOR 2, LOTES 01 E 02
Bairro: CEP: 68639-000 Município/UF JACUNDA PA Fone:

Coordenada Geográfica (sede): UPF/PA:

Lat: 04º22'51,30" S Long: 49º22'06,32" O
Atividade Licenciada ou a Licenciar (Anexo I): Unidade de medida (Anexo Quantificação:
I):
Número de funcionários Área da propriedade Área construída (m²): Área a construir (m²):
existentes: (hectares): 217,75 ha

Corpo Receptor: Bacia e Sub-bacia: Tipo Captação de Água

Superficial Subterrânea Rede Pública

4 – IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS PELO EMPRENDIMENTO / PROPRIETÁRIO(s)

Nome ou Razão Social: CPF / CNPJ: 207.992.172-04
MARIA ELENILDES ARAUJO SILVA
Função / Cargo: RG / Inscrição Estadual: 1557904 PC/PA
PRODUTORA RURAL
End.: Fone: 94-99184-5864
AV CRISTO REI N 617 BAIRRO SANTA HELENA
Nome ou Razão Social: CPF / CNPJ:

Função / Cargo: RG / Inscrição Estadual:

End.: Fone:

5 – CONTATOS E CORRESPONDÊNCIA
Nome ou Razão MARIA ELENILDES ARAUJO SILVA E-mail: jeff_oliveira74@hotmail.com
Endereço: Número: Complemento:
AV CRISTO REI
Bairro: SANTA HELENA CEP: 68590-000 Município/UF: JACUNDA PA

Telefone Residencial: Telefone Comercial: Fax: Celular 94-99184-5864

6 – IDENTIFICAÇÕES DO RESPONSÁVEL TÉCNICO
Nome ou Razão Social:
MARCUS VICTOR SILVA PIMENTA
CPF: CREA: CTDAM: 10043
00773801260 1518219454PA
Endereço: Complemento:
RUA 15 DE NOVEMBRO
Bairro: Número:
SOL NASCENTE
Município/UF CEP: 68639-000 Fax:
GOIANÉSIA DO PARÁ
Telefone Residencial: Telefone Comercial: Celular

7 – IDENTIFICAÇÃO DO REPRESENTANTE LEGAL

Nome ou Razão Social: MARIA ELENILDES ARAUJO SILVA CPF:
207.992.172-04
Endereço: AV CRISTO REI Complemento:

Número: Bairro: Município/UF JACUNDA PA

617 SANTA HELENA
CEP: Telefone Residencial: Fax: Telefone Comercial:
68590-000
E-mail: Celular 94-99184-5864
jeff_oliveira74@hotmail.com

8 – DESCRIÇÃO DA (S) ATIVIDADE(S) A SER (EM) LICENCIADA (S)

LIMPEZA DE VEGETAÇÃO SECUNDÁRIA EM ESTÁGIO INICIAL DE REGENERAÇÃO

(Se este espaço for insuficiente, anexar folhas das mesmas dimensões).

9 - DECLARAÇÃO
Declaro para os devidos fins que:

a) Venho requerer à Secretaria Municipal de Meio Ambiente – SEMMA o (s) Respectivo(s) documento(s) relacionados
no item 1 desse requerimento;
b) Concordo integralmente com o teor do Estudo/Projeto de Controle Ambiental proposto;
c) O desenvolvimento das atividades relacionadas no(s) Estudo(s) Ambiental (is) realizar-se-ão de acordo com os dados
descritos nos mesmos;
d) O requerente nesta oportunidade assume a responsabilidade, para efeitos jurídicos, sobre a veracidade das
informações prestadas, sob as penas da Lei.

___________________, ______ de _______________ de 2023

Assinatura do Responsável Técnico Assinatura do Representante Legal

Apresentar procuração quando for o caso.
Reconhecer firma.