Para uso da SEMA/MT:

GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO

Secretaria de Estado do Meio Ambiente – SEMA/MT
Rua C, esquina com a Rua F – Centro Político Administrativo, Cuiabá/MT
CEP: 78.050-970 – Fone: (65) 3613-7200 – www.sema.mt.gov.br

REQUERIMENTO PADRÃO
1 – OBJETIVO DO PEDIDO

Licença Ambiental Única – LAU [ ] Autorização de Desmatamento [ ] Declaração _________________ [ ]

Licença Prévia – LP [ ] TARL / TRARL – Averbação de RL [ ] Vistoria/ Parecer Técnico [ ]
Licença de Instalação – LI [ ] TCRL – Compensação de RL [ ] Laudo Técnico [ ]
Licença de Operação – LO [ ] TRMFM ou TCMFM - Termo/Manejo [ ] Relatório Técnico [ ]
Autorização de Exploração Florestal [ ] TAC – PRAD /APPD/ARLD [ ] Renovação: ________________ [ ]
Autorização p/ Reforma e Limp. Pasto [ ] Cadastro: _____________________ [ ] Registro: __________________ [ ]
Autorização p/ Queimada Controlada [ ] Juntada ao Processo nº. 489515/2019 [X] Outros: Relatório de vazões captadas [X]

2 – IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO/PROPRIEDADE

Nome ou Razão Social / Nome da Propriedade: CNPJ do Empreendimento:

Julio Cinpak – Fazenda Esmeralda
Endereço: Número Complemento:
Loteamento Rural Eldorado, Projeto Boa Esperança, Zona Rural, Tapurah -MT S/N°
Bairro: CEP: Município/UF: Fone:
Zona Rural 78.573-000 Tapurah/MT (66) 3549-2560

3 – IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS PELO EMPRENDIMENTO / PROPRIETÁRIO(s)

Nome ou Razão Social: CPF / CNPJ:

Julio Cinpak 453.596.529-34
Função / Cargo: RG / Inscrição Estadual:
Proprietário 3.040.665-6 SSP/PR
Nome ou Razão Social: CPF / CNPJ:

Função / Cargo: RG / Inscrição Estadual:

Nome ou Razão Social: CPF / CNPJ:

Função / Cargo: RG / Inscrição Estadual:

4 – CONTATOS E CORRESPONDÊNCIA
Endereço: Loteamento Rural Eldorado, Projeto Boa Esperança, Zona Rural, Número: S/N° Complemento: -
Tapurah -MT

Bairro: Zona Rural CEP: 78.573-000 Município/UF: Tapurah - MT

Telefone Residencial: (66) 3549-2560 Telefone Comercial: (66) 3549-2560 FAX: --

5 – DADOS DO EMPRENDIMENTO
Atividade Principal:
Agropecuária
Coordenadas Geográficas ( sede ):
Lat.: 12° 37' 13.55''
Área construída (m²):
Área Desmatada (hectares):
Atividade Licenciada ou a Licenciar:
Outorga de direito de uso da água/Captação Superficial
Investimento total (em R$ e UPF/MT):
Long.: 56° 07' 58.77'' R$: UPF/MT:
Área a construir (m²): Área da propriedade (hectares): Área a ser Desmatada (hectares):
89,64 ha
Número de funcionários existentes: Número de funcionários:

Corpo Receptor: Bacia e Sub-bacia: Tipo Captação de Água

Rio Verde Verde/Teles Pires/Tapajós X Derivação Superficial Subterrânea Rede Pública
6 – IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO:

Nome:
Monique Kothrade Casonatto
Nº. do CPF: Nº. do Registro no CREA: Nº. do Credenciamento / SEMA-MT:
032.146.671-30 MT 031502 4116
Endereço: Complemento:
Avenida Tocantins
Bairro: Número:
Centro 250e
Município/UF: CEP:
Lucas do Rio Verde/MT 78.455-000
Telefone Residencial: Telefone Comercial: FAX:
(66) 35492560 (66) 35492560
E-mail: WEB SITE:
mkcambiental@gmail.com

7 – DESCRIÇÃO DA(S) ATIVIDADE(S)

Relatório de vazões captadas referente aos anos de 2020, 2021 e 2022 na Fazenda Esmeralda.

(Se este espaço for insuficiente, anexar folhas das mesmas dimensões)

8 - DECLARAÇÃO

Declaro para os devidos fins que:

a) Venho requerer à Secretaria de Estado do Meio Ambiente – SEMA / MT o(s) Respectivo(s) documento(s)
relacionados no item 1 desse requerimento, de acordo com estabelecido no regulamento;
b) O desenvolvimento das atividades relacionadas no(s) Projeto(s) Básico(s) Ambiental (is) realizar-se-ão de
acordo com os dados descritos nos mesmos;
c) Concordo integralmente com o teor do Projeto de Controle Ambiental proposto;
d) Estou ciente e concordo com o custo global e estimado para o sistema, com o cronograma físico
financeiro proposto;
e) O requerente nesta oportunidade assume a responsabilidade, para efeitos jurídicos, sobre a veracidade
das informações prestadas, sob as penas da Lei.

Lucas do Rio Verde, 26 de Julho de 2023

Assinatura do Representante Legal

NOME Apresentar procuração quando for o caso.
Reconhecer firma.
 SUPERINTENDÊNCIA DE RECURSOS HÍDRICOS – SURH
COORDENADORIA DE CONTROLE DE RECURSOS HÍDRICOS - CCRH

FORMULÁRIO XXI - RELATÓRIO DAS VAZÕES CAPTADAS “MONITORAMENTO”

IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO/PROPRIETÁRIO
Nome ou Razão/Nome da Propriedade: Julio Cinpak / Fazenda Esmeralda CNPJ/CPF: 453.596.529-34

Portaria de Outorga Nº: 78/2020 Data da Publicação D.O.E: 10/02/2020 Ano de Leitura: 2020

DADOS DO PONTO DE CAPTAÇÃO

Coordenadas Geográficas:
Latitude Sul 12°36’ 32,95’’ Longitude Oeste: 56° 06’ 40,05’’
Tipo de Medidor de Vazão: Volumétrico Vazão da bomba: -

Nome do corpo hídrico: Rio Verde Nome do principal rio onde o manancial deságua: São
Manuel / Teles Pires

Para o caso de captação em reservatório ou açude informar o nome do curso d’água formador do mesmo:

Volume Captado
Mês Leitura do Hidrômetro (m³)
(m3/mês)
Janeiro - -
Fevereiro - -
Março - -
Abril - -
Maio 75.656,00 75.656,00
Junho 168.660,00 93.004,00
Julho 284.222,00 115.562,00
Agosto 398.117,00 113.895,00
Setembro 506.885,00 108.768,00
Outubro 506.885,00 0
Novembro 506.885,00 0
Dezembro 506.885,00 0
Total Anual (m³) 506.885,00
Declaro que as informações prestadas são a expressão da verdade, sujeitando-me às penas da Lei.
*Anexar a Anotação de Responsabilidade Técnica pelo Relatório de Monitoramento.

Data: 19/07/2023

_________________________________ ______________________________
Responsável Técnico Outorgado (a)

_______________________________________________________________________________________________________________

1-1
 SUPERINTENDÊNCIA DE RECURSOS HÍDRICOS – SURH
COORDENADORIA DE CONTROLE DE RECURSOS HÍDRICOS - CCRH

FORMULÁRIO XXI - RELATÓRIO DAS VAZÕES CAPTADAS “MONITORAMENTO”

IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO/PROPRIETÁRIO
Nome ou Razão/Nome da Propriedade: Julio Cinpak / Fazenda Esmeralda CNPJ/CPF: 453.596.529-34

Portaria de Outorga Nº: 78/2020 Data da Publicação D.O.E: 10/02/2020 Ano de Leitura: 2021

DADOS DO PONTO DE CAPTAÇÃO

Coordenadas Geográficas:
Latitude Sul 12°36’ 32,95’’ Longitude Oeste: 56° 06’ 40,05’’
Tipo de Medidor de Vazão: Volumétrico Vazão da bomba:
-
Nome do corpo hídrico: Rio Verde Nome do principal rio onde o manancial deságua: Rio São
Manuel/Teles Pires

Para o caso de captação em reservatório ou açude informar o nome do curso d’água formador do mesmo:

Volume Captado
Mês Leitura do Hidrômetro (m³)
(m3/mês)
Janeiro 506.885,00 0
Fevereiro 506.885,00 0
Março 506.885,00 0
Abril 506.885,00 0
Maio 572.886,00 66.001,00
Junho 661.448,00 88.562,00
Julho 771.802,00 110.354,00
Agosto 896.858,00 125.056,00
Setembro 993.733,00 96.875,00
Outubro 993.733,00 0
Novembro 993.733,00 0
Dezembro 993.733,00 0
Total Anual (m³) 486.848,00
Declaro que as informações prestadas são a expressão da verdade, sujeitando-me às penas da Lei.
*Anexar a Anotação de Responsabilidade Técnica pelo Relatório de Monitoramento.

Data: 19/07/2023

_________________________________ ______________________________
Responsável Técnico Outorgado (a)

_______________________________________________________________________________________________________________

1-1
 SUPERINTENDÊNCIA DE RECURSOS HÍDRICOS – SURH
COORDENADORIA DE CONTROLE DE RECURSOS HÍDRICOS - CCRH

FORMULÁRIO XXI - RELATÓRIO DAS VAZÕES CAPTADAS “MONITORAMENTO”

IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO/PROPRIETÁRIO
Nome ou Razão/Nome da Propriedade: Julio Cinpak / Fazenda Esmeralda CNPJ/CPF: 453.596.529-34

Portaria de Outorga Nº: 78/2020 Data da Publicação D.O.E: 10/02/2020 Ano de Leitura: 2022

DADOS DO PONTO DE CAPTAÇÃO

Coordenadas Geográficas:
Latitude Sul 12°36’ 32,95’’ Longitude Oeste: 56° 06’ 40,05’’
Tipo de Medidor de Vazão: Volumétrico Vazão da bomba:

Nome do corpo hídrico: Rio Verde Nome do principal rio onde o manancial deságua: Rio São
Manuel/Teles Pires

Para o caso de captação em reservatório ou açude informar o nome do curso d’água formador do mesmo:

Volume Captado
Mês Leitura do Hidrômetro (m³)
(m3/mês)
Janeiro 993.733,00 0
Fevereiro 993.733,00 0
Março 993.733,00 0
Abril 993.733,00 0
Maio 1.079.356,00 85.623,00
Junho 1.181.945,00 102.589,00
Julho 1.297.643,00 115.698,00
Agosto 1.402.017,00 104.374,00
Setembro 1.520.660,00 118.643,00
Outubro 1.520.660,00 0
Novembro 1.520.660,00 0
Dezembro 1.520.660,00 0
Total Anual (m³) 522.927,00
Declaro que as informações prestadas são a expressão da verdade, sujeitando-me às penas da Lei.
*Anexar a Anotação de Responsabilidade Técnica pelo Relatório de Monitoramento.

Data: 19/07/2023

_________________________________ ______________________________
Responsável Técnico Outorgado (a)

_______________________________________________________________________________________________________________

1-1
 SUPERINTENDÊNCIA DE RECURSOS HÍDRICOS – SURH
COORDENADORIA DE CONTROLE DE RECURSOS HÍDRICOS - CCRH

FORMULÁRIO XXI - RELATÓRIO DAS VAZÕES CAPTADAS “MONITORAMENTO”

IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO/PROPRIETÁRIO
Nome ou Razão/Nome da Propriedade: Julio Cinpak / Fazenda Esmeralda CNPJ/CPF: 453.596.529-34

Portaria de Outorga Nº: 78/2020 Data da Publicação D.O.E: 10/02/2020 Ano de Leitura: 2023

DADOS DO PONTO DE CAPTAÇÃO

Coordenadas Geográficas:
Latitude Sul 12°36’ 32,95’’ Longitude Oeste: 56° 06’ 40,05’’
Tipo de Medidor de Vazão: Volumétrico Vazão da bomba:

Nome do corpo hídrico: Rio Verde Nome do principal rio onde o manancial deságua: Rio São
Manuel/Teles Pires

Para o caso de captação em reservatório ou açude informar o nome do curso d’água formador do mesmo:

Volume Captado
Mês Leitura do Hidrômetro (m³)
(m3/mês)
Janeiro 1.520.660,00 0
Fevereiro 1.520.660,00 0
Março 1.520.660,00 0
Abril 1.520.660,00 0
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
Dezembro
Total Anual (m³) -
Declaro que as informações prestadas são a expressão da verdade, sujeitando-me às penas da Lei.
*Anexar a Anotação de Responsabilidade Técnica pelo Relatório de Monitoramento.

Data: 19/07/2023

_________________________________ ______________________________
Responsável Técnico Outorgado (a)

_______________________________________________________________________________________________________________

1-1
 Página 1/1
Anotação de Responsabilidade Técnica -
CREA-MT ART DE OBRA/SERVIÇO
ART Lei n° 6.496, de 7 de dezembro de 1977
1220230130361
Conselho Regional de Engenharia e Agronomia do CREA-MT
1. Responsável Técnico
MONIQUE KOTHRADE CASONATTO RNP: 1213654483

Título Profissional: ENGENHEIRA AMBIENTAL - ENGENHEIRA CIVIL Registro: 31502

Empresa Contratada: Registro:

2. Dados do Contrato

Contratante: JULIO CINPAK CPF/CNPJ: 453.596.529-34

Rua: FAZENDA ESMERALDA Número: S/N

Complemento: Bairro: ZONA RURAL País: Brasil

Cidade: TAPURAH UF: MT CEP: 78.573-000

Contrato: Celebrado em: 20/07/2023

Valor: R$ 1.000,00 Tipo de Contratante: PESSOA FÍSICA

Ação Institucional:

3. Dados Obra/Serviço

Logradouro Bairro Número Complemento Cidade UF País Cep Coordenada

FAZENDA ESMERALDA ZONA RURAL S/N MT 484 KM20 TAPURAH MT BRA 78.573-000 012º37'14.47'' S
056º07'58.39'' O

Data de Inicio: 20/07/2023 Previsão Término: 20/07/2024 Código:

Tipo Proprietário: PESSOA FÍSICA Proprietário: JULIO CINPAK CPF/CNPJ: 453.596.529-34

Finalidade: AMBIENTAL

4. Atividades Técnicas

Grupo/Subgrupo Atividade Profissional Obra/Serviço Complemento Quantidade Unidade

Agronomia, Agrícola, Florestal, Pesca e Aquicultura - Manejo de Bacias Hidrográficas
Monitoramento de captação de água para fins rurais 1,0000 unidade
Aferição de captação de água para fins rurais 1,0000 unidade
Monitoramento de distribuição de água para fins rurais 1,0000 unidade

Após a conclusão das atividades técnicas o profissional deverá proceder a baixa desta ART

5. Observações

RELATÓRIO DE VAZÃO CAPTADA 2020, 2021, 2022 (PROCESSO 489515/2019 PORTARIA 78/2020)

6. Declarações

Acessibilidade: Declaro que as regras de acessibilidade previstas nas normas técnicas da ABNT, na legislação específica e no Decreto n° 5.296, de 2 de dezembro de 2004, não se aplicam às
atividades profissionais acima relacionadas.

7. Entidade de Classe 9. Informações

A ART é válida somente quando quitada, mediante apresentação do comprovante do

pagamento ou conferência no site do Crea.
8. Assinaturas
A autenticidade deste documento pode ser verificada no site www.crea-mt.org.br ou
Declaro serem verdadeiras as informações acima. www.confea.org.br.
A guarda da via assinada da ART será de responsabilidade do profissional e do
/ / contratante com o objetivo de documentar o vínculo contratual.

MONIQUE KOTHRADE Local Assinado de forma digital por MONIQUE

KOTHRADE CASONATTO:03214667130
data

CASONATTO:03214667130 Dados: 2023.07.21 07:37:19 -04'00'

032.146.671-30 - MONIQUE KOTHRADE CASONATTO
MONIQUE KOTHRADE Assinado de forma digital por
KOTHRADE CASONATTO:03214667130
MONIQUE

CASONATTO:03214667130 Dados: 2023.07.21 07:37:36 -04'00'

453.596.529-34 - JULIO CINPAK
www.crea-mt.org.br cate@crea-mt.org.br
tel: (65)3315-3000 CREA-MT
Conselho Regional de Engenharia e Agronomia de
Mato Grosso

Valor ART: R$ 96,62 Registrada em 20/07/2023 Valor Pago: R$ 96,62 Nosso Número: 140000000011362184