Para uso da SEMA/MT:

GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO

Secretaria de Estado do Meio Ambiente – SEMA/MT
Rua C, esquina com a Rua F – Centro Político Administrativo, Cuiabá/MT
CEP: 78.050-970 – Fone: (65) 3613-7200 – www.sema.mt.gov.br

REQUERIMENTO PADRÃO
1 – OBJETIVO DO PEDIDO

Licença Ambiental Única – LAU [ ] Autorização de Desmatamento Declaração _________________ [ ]

[ ]
Licença Prévia – LP [ ] TARL / TRARL – Averbação de RL Vistoria/ Parecer Técnico [ ]
[ ]
Licença de Instalação – LI [ ] TCRL – Compensação de RL Laudo Técnico [ ]
[ ]
Licença de Operação – LO [ ] TRMFM ou TCMFM - Termo/Manejo Relatório Técnico [ ]
[ ]
Autorização de Exploração Florestal [ ] TAC – PRAD /APPD/ARLD Renovação: [ ]
[ ]
Autorização p/ Reforma e Limp. Pasto [ ] Cadastro: _____________________ Outros: Autorização de [ ]
[ ]
Autorização p/ Queimada Controlada [ ] Juntada ao Processo nº. __________ Perfuração Poço Tubular [ ]
[ ] Licença Ambiental Simplificada [x]
- LAS

2 – IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO/PROPRIEDADE

Nome ou Razão Social / Nome da Propriedade: CNPJ do Empreendimento:

Mab Auto Posto Ltda 36.963.270/0001-45.
Endereço: Número: Complemento:
Avenida. Sul, Esquina. C/ Rua E-8 1600 Quadra. 08, Lotes 01 e 02
Bairro: CEP: Município/UF: Fone:

Setor E 78643-000 Querência-MT

3 – IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS PELO EMPRENDIMENTO / PROPRIETÁRIO(s)

Nome ou Razão Social: CPF / CNPJ:

Marcos Junior Pereira Bolsanelli 027.249.671-51
Função / Cargo: RG / Inscrição Estadual:
Proprietário 18653448 – SSP-MT
Nome ou Razão Social: CPF / CNPJ:
Eender Fernandes Nunes 035.118.931-94
Função / Cargo: RG / Inscrição Estadual:
Procurador/ Engenheiro Ambiental e de Segurança do Trabalho 24983 D-GO
Nome ou Razão Social: CPF / CNPJ:

Função / Cargo: RG / Inscrição Estadual:

4 – CONTATOS E CORRESPONDÊNCIA
Endereço: Número: Complemento:
Rua. E-03, 65 Qd.03, Lt. 07
Bairro:
J
CEP: Município/UF:
Setor E 78643-000 Querência-MT
Telefone Residencial: FAX:

5 – DADOS DO EMPRENDIMENTO

Atividade Principal: Comércio varejista de combustíveis para veículos Atividade Licenciada ou a Licenciar: 49.30-2-03 - Transporte rodoviário de
automotores produtos perigosos

Coordenadas Geográficas (sede): Investimento total (em R$ e UPF/MT):

Lat.: 12°35’53,71” S Long. 52º 12`41,50” O UPF/MT:
Área construída (m²):
nn
Área a construir (m²): Área da propriedade (hectares): Área a ser Desmatada (hectares):
,2 ”S
1.134,55 0,00
Área Desmatada (hectares): Número de funcionários existentes: Número de funcionários:
0,00 01 -
Corpo Receptor: Bacia e Sub-bacia: Tipo Captação de Água
SOLO RIO -XINGU Derivação Superficial Subterrânea x Rede Pública
10.416,00m²
6 – IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO:

Nome:
Eender Fernandes Nunes
Nº. do CPF: Nº. do Registro no CREA: Nº. do Credenciamento / SEMA-MT:
035.118.931-94 24983 D-GO 4910
Endereço: Complemento:
Rua. E-03, N 65 Qd.03, Lt. 07
Bairro: -
Setor E
Município/UF: CEP:
Querência -MT 78643-000
Telefone Residencial: Telefone Comercial: FAX:
66 9 8416-7129
:
E-mail: WEB SITE:
eender.nunes@plantarengenharia.com.br

7 – DESCRIÇÃO DA(S) ATIVIDADE(S)

Venho através deste Solicitar os seguintes serviços desta secretaria/órgão: Requerer a licença ambiental simplificada – LAS
(conforme Anexo 3 do Decreto 695/2020 ) para a atividade CNAE 49.30-2-03 Transporte rodoviário de produtos perigosos.
O empreendimento tem como atividade o transporte rodoviário de combustíveis (Gasolina Comum / Gasolina Aditivada / Etanol /
Óleo Diesel S-10 / Óleo Diesel S-500 por meio de 01 (um) veículo de transporte de cargas Rodo-Trem composto por Cavalo
Mecânico Traçado Mercedes Bens e 02 Semi-Reboques modelo Librelato 3 Eixos com carroceria tanque para transporte perigoso
01 Cavalo Mecânico Cabine estendida; Modelo: M.Benz/ACTROS 2651S6X4; Tipo: Tração caminhão trator; RENAVAM:
01145430462; Placa: QCM0500/MT.
01 Tanque produto perigoso; Modelo: SR/Librelato BZTQCDIC 3E; Tipo: Carga Semi-Reboques; RENAVAM: 01228357274;
Placa: RAL8H22/MT.
01 Tanque produto perigoso; Modelo: SR/Librelato CATQENIC 3E; Tipo: Carga Semi-Reboques; RENAVAM: 0122834476;
Placa: RAL8F72/MT.
Capacidade de Transporte 62.000 litros por viagem X 6 (Seis) viagens por semana = 372.000 litros transportados mês sendo;
Gasolina aditivada 7.000 L/ mês / Gasolina Comum 117.000 L/mês / Etanol 40.000 L/mês / Diesel S -10 139.000 L/mês / Diesel
Comum 69.000 L/mês
O transporte ocorre das distribuidoras de combustíveis existentes no Mato Grosso para as unidades dos postos MAB
existentes dentro da federação MT. (Querência - MT)

8 - DECLARAÇÃO

Declaro para os devidos fins que:

a) Venho requerer à Secretaria de Estado do Meio Ambiente – SEMA / MT o(s) Respectivo(s) documento(s)
relacionados no item 1 desse requerimento, de acordo com estabelecido no regulamento;
b) O desenvolvimento das atividades relacionadas no(s) Projeto(s) Básico(s) Ambiental (is) realizar-se-ão de
acordo com os dados descritos nos mesmos;
c) Concordo integralmente com o teor do Projeto de Controle Ambiental proposto;
d) Estou ciente e concordo com o custo global e estimado para o sistema, com o cronograma físico
financeiro proposto;
e) O requerente nesta oportunidade assume a responsabilidade, para efeitos jurídicos, sobre a veracidade
das informações prestadas, sob as penas da Lei.

Querência, 29 de Junho de 2022.

Assinado de forma digital por
EENDER FERNANDES EENDER FERNANDES
NUNES:03511893194 NUNES:03511893194
Dados: 2022.07.01 08:43:10 -03'00'
Assinatura do Representante Legal
Apresentar procuração quando for o caso.
NOME