PREFEITURA MUNICIPAL DE PRESIDENTE KENNEDY

SECRETARIA MUNICIPAL DE MEIO AMBIENTE

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
AQUI SE LEVA O MEIO AMBIENTE A SÉRIO

REQUERIMENTO DE LICENÇA

( ) Licença Municipal Prévia - LMP ( ) PRORROGAÇÃO ( ) AMPLIAÇÃO

( ) Licença Municipal de Instalação – LMI ( ) PRORROGAÇÃO ( ) AMPLIAÇÃO ( ) RENOVAÇÃO
( ) Licença Municipal de Operação - LMO ( ) AMPLIAÇÃO ( ) RENOVAÇÃO
( ) Licença Municipal Ambiental de Regularização - LMAR
( ) Licença Municipal Simplificada- LMS ( ) RENOVAÇÃO
( ) Licença Municipal Única– LMU ( ) RENOVAÇÃO

Fase do Empreendimento:
( ) Planejamento
( ) Instalação
( ) Operação - data de início da operação: _____________________________________

1 – Número do processo/protocolo: __________________________________________

2 - Número da Licença Anterior: ______________________________________________

3 – DADOS DO REQUERENTE:

Nome ou Razão Social: _____________________________________________________________________

CPF/CNPJ:_______________________________________________________________________________

Endereço: ________________________________________________________________________________

Complemento ____________________________ Bairro: ___________________________________________

Município: ______________________UF: ____ CEP: _____________________________________________

e-mail: _____________________________ Telefone:______________________________________________

Inscrição Estadual:__________________________________________________________________________

04 – DADOS DA ATIVIDADE
Atividade:_________________________________________________________________________________

Endereço: ________________________________________________________________________________

Complemento:_____________________________________________________________________________

Distrito/Bairro: ____________________________ Município: ________________________________________

Coordenadas Geográficas/UTM:_______________________________________________________________

Rodovia ES 162 – Santana Feliz – Presidente Kennedy – Espírito Santo – CEP: 29350-000 – Fone: (28) 3535-1360
semma@presidentekennedy.es.gov.br
Preserve a Natureza, Preserve a Vida!!!
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SECRETARIA MUNICIPAL DE MEIO AMBIENTE
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
AQUI SE LEVA O MEIO AMBIENTE A SÉRIO

05 - REPRESENTANTES LEGAIS
Nome:_____________________________________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________________________________
CPF: _______________________ Fone(s): _______________________________________________________
Nome:_____________________________________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________________________________
CPF: _______________________ Fone(s): _______________________________________________________

06 - RESPONSÁVEIS TÉCNICOS
Nome:_____________________________________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________________________________
CPF: _______________________ Fone(s): _______________________________________________________
Nº CREA ou ÓRGÃO DE CLASSE correspondente: ________________________________________________
Nº CTMA: ______________________
Nome:_____________________________________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________________________________
CPF: _______________________ Fone(s): _______________________________________________________
Nº CREA ou ÓRGÃO DE CLASSE correspondente: ________________________________________________
Nº CTMA: ______________________

07 - DADOS PARA CORRESPONDÊNCIA

Nome:_____________________________________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________________________________
Complemento:__________________________Distrito/Bairro_________________________________________
Município: ________________________________________CEP:_____________________________________

08 – Nº de Documentos em anexos: ___________________________________________________________

09 - Declaro, para os devidos fins que o desenvolvimento da atividade relacionada neste requerimento realizar-
se-á de acordo com os dados transcritos e anexos indicados no item 08 (oito), pelo que venho requerer a
Secretaria Municipal de Meio Ambiente de Presidente Kennedy a expedição da respectiva Licença.

Presidente Kennedy - ES, ____/_______________________/________.

____________________________________________________________________
NOME LEGÍVEL E ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL

Rodovia ES 162 – Santana Feliz – Presidente Kennedy – Espírito Santo – CEP: 29350-000 – Fone: (28) 3535-1360
semma@presidentekennedy.es.gov.br
Preserve a Natureza, Preserve a Vida!!!