ESTADO DO RIO DE JANEIRO

PREFEITURA MUNICIPAL DE PIRAÍ

Secretaria Municipal de Meio Ambiente

ANEXO I

Sistema de Licenciamento de Ambiental Municipal de Piraí -

(SLAMP)
REQUERIMENTO
REQUERIMENTO PARA OBTENÇÃO DE:
Licença Mun. Prévia – LMP Inicial Prorrogação Renovação
Licença Mun. de Instalação - LMI Inicial Prorrogação Renovação

Licença Mun. de Operação - LMO Inicial Prorrogação Renovação

Licença Mun. Ambiental Simplificada - LMAS Inicial Prorrogação Renovação

Licença Mun. Prévia e de Instalação - LMPI Inicial Prorrogação Renovação

Licença Mun. de Instalação e Operação - LMIO Inicial Prorrogação Renovação

Certidão Ambiental - CA Inicial Renovação

PARA CASOS DE RENOVAÇÃO DE LICENÇA

NÚMERO DO PROCESSO ANTERIOR: __________________________/______________.

LICENÇA ANTERIOR Nº: ________________________ /____________.

3 – DADOS DO REQUERENTE:

Nome ou Razão Social: __________________________________________________________________________________________________

Endereço do Requerente: _________________________________________________________________________________________________

CPF/CNPJ: ___________________________________ Insc. Est.: ___________________________ Insc. Mun.: __________________________

Local da Atividade: _________________________________________________________________________________ Nº: ________________

(Avenida, Rua, Estrada, etc.)

Complemento: ______________________ Bairro: ________________________________________________ Distrito: _____________________

CEP: ___________________________ TEL: _______________________________________ FAX: ____________________________________

E-mail: _______________________________________________________________________________________________________________

4 – INTERESSADO OU PROCURADOR: (procuração com firma reconhecida por autenticidade)

Nome: _______________________________________________________________________________________________________________

CPF: _________________________________________________ Endereço para Correspondência: ____________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

CEP: ___________________________ TEL: ___________________________ e-mail: ______________________________________________

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5 – RESPONSÁVEL TÉCNICO:
Nome: ___________________________________________________________________________________________________
CPF: _____________________________________ Habilitação: _____________________________________________________
Conselho: ________________________________________ Registro: ________________________________________________
TEL: ________________________ FAX: _________________________ e-mail: _______________________________________
Projeto Operação ART Nº: _____________________

Nome: ___________________________________________________________________________________________________
CPF: _____________________________________ Habilitação: ____________________________________________________
Conselho: ________________________________________ Registro: ________________________________________________
TEL: ________________________ FAX: _________________________ e-mail: _______________________________________

Projeto Operação ART Nº: _____________________

6 - DESCRIÇÃO DA (S) ATIVIDADE (S):

_______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

7 - DECLARAÇÃO
DECLARO, SOB AS PENAS DA LEI, DE QUE AS ATIVIDADES DESCRITAS NO PRESENTE FORMULÁRIO E DOCUMENTOS
ANEXOS, SERÃO DESENVOLVIDAS NA FORMA E CONDIÇÃO ORA APRESENTADAS.

______________________________________________________ PIRAÍ, _____ de _________________________ de ________.

Nome do Requerente (por extenso)

_____________________________________________________ ___________________________________________
Assinatura Documento de Identificação

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8 – DOCUMENTAÇÃO:

Números de Folhas / Plantas Anexas / Documentos _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

9 - REQUERIMENTO
ASSIM, PELO PRESENTE, VENHO REQUERER DEFERIMENTO.

PIRAÍ, _____ DE _________________________DE ________.

_________________________________________________
SOLICITANTE/ REQUERENTE

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