SubAnx V - 2 - Fontes - Radiacao - Ioniz - Equipam

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS

CENTRO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
SUBANEXO V.2 – PORTARIA CVS 01/2020

FONTES DE RADIAÇÃO IONIZANTE
E EQUIPAMENTOS DE INTERESSE DA SAÚDE
I - INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
1. Nº PROTOCOLO 2. DATA PROTOCOLO
3. Nº PROCESSO DE ORIGEM
II – IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
PREENCHIMENTO PELO REQUISITANTE
CONFORME REGISTRADO NO ANEXO V QUE ACOMPANHA ESTE FORMULÁRIO
4. Nº CEVS 5. CNPJ / CPF
6. RAZÃO SOCIAL / NOME
7. NOME FANTASIA
III – CARACTERIZAÇÃO DAS FONTES DE RADIAÇÃO IONIZANTE E DOS

EQUIPAMENTOS DE SAÚDE
CONSULTAR ANEXO II – FONTES DE RADIAÇÃO IONIZANTE E INSTRUTIVO DE PREENCHIMENTO
EQ.1. CÓD.: ______ Nº CEVS: _____________________________________________________
CARACTERÍSTICAS: A: _______________________________________________________ C: _____________________

B: __________________________________________________________________________ D: _____________________
EQ.2. CÓD.: ______ Nº CEVS: _____________________________________________________

B: __________________________________________________________________________ D: _____________________
EQ.3. CÓD.: ______ Nº CEVS: _____________________________________________________

B: __________________________________________________________________________ D: _____________________
EQ.4. CÓD.: ______ Nº CEVS: _____________________________________________________

B: __________________________________________________________________________ D: _____________________
EQ.5. CÓD.: ______ Nº CEVS: _____________________________________________________

B: __________________________________________________________________________ D: _____________________
EQ.6. CÓD.: ______ Nº CEVS: _____________________________________________________

B: __________________________________________________________________________ D: _____________________
IV – IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO POR EQUIPAMENTO
RT.A. NOME.: _______________________________________________________________________________________________

CPF: ___________________________ CONS. PROFISSIONAL: _____________ UF: ____ Nº INSCRIÇÃO: _________________
CBO: _____________________________ ________________________________________________________________________________
RT x EQUIPAMENTO: PRINCIPAL 1 2 3 4 5 6 SUBSTITUTO 1 2 3 4 5 6
RT.B. NOME.: _______________________________________________________________________________________________

CBO: _____________________________ ________________________________________________________________________________
RT.C. NOME.: _______________________________________________________________________________________________

CBO: _____________________________ ________________________________________________________________________________
RT.D. NOME.: _______________________________________________________________________________________________

CBO: _____________________________ ________________________________________________________________________________
RT.E. NOME.: _______________________________________________________________________________________________

CBO: _____________________________ ________________________________________________________________________________
RT.F. NOME.: _______________________________________________________________________________________________

CBO: _____________________________ ________________________________________________________________________________
V – DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE
PREENCHIMENTO PELOS RESPONSÁVEIS LEGAL E TÉCNICOS
DECLARAMOS CUMPRIR A LEGISLAÇÃO VIGENTE E ASSUMIMOS, CIVIL E CRIMINALMENTE,

INTEIRA RESPONSABILIDADE PELA VERACIDADE DAS INFORMAÇÕES AQUI PRESTADAS.
_______________________ __________________________
Local Data Assin. RESP. LEGAL Assin. RESP. TÉCN. ESTAB.
_____________________________________ ______________________________________ ______________________________________

Assinatura RESP. TECN. A Assinatura RESP. TECN. B Assinatura RESP. TECN. C
_____________________________________ ______________________________________ ______________________________________

Assinatura RESP. TECN. D Assinatura RESP. TECN. E Assinatura RESP. TECN. F

INSTRUTIVO DE PREENCHIMENTO:
I – INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA COMPETENTE
1. Nº DO PROTOCOLO – Informe o número do protocolo do serviço competente ao qual se refere à entrada da

solicitação do presente documento.
2. DATA DO PROTOCOLO – Informe o dia, mês e ano (dd/mm/aaaa) do protocolo do serviço competente ao
qual se refere à entrada da solicitação do presente documento.
3. Nº PROCESSO DE ORIGEM – Registre o número do processo de origem do estabelecimento, reconhecido

pelo serviço de vigilância sanitária competente.
II – IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
CONFORME REGISTRADO NO ANEXO V QUE ACOMPANHA ESTE FORMULÁRIO
4. Nº CEVS – Informe o Número CEVS somente no caso de solicitação de renovação de Licença Sanitária (LS)
ou de alteração de dados cadastrais de estabelecimento já licenciado. No caso de solicitação inicial preencher
com “000” (zeros).
5. CNPJ / CPF – Informe o número do cadastro de pessoa jurídica - CNPJ ou de pessoa física - CPF registrado
no campo correspondente do Anexo V – Formulário de Solicitação de Atos de Vigilância Sanitária.
6. RAZÃO SOCIAL / NOME – Informe a mesma razão social ou nome registrado no campo correspondente do
Anexo V – Formulário de Solicitação de Atos de Vigilância Sanitária.
7. NOME FANTASIA – Informe, se pertinente, o nome fantasia registrado no campo correspondente do Anexo
V – Formulário de Solicitação de Atos de Vigilância Sanitária.
III – CARACTERIZAÇÃO DAS FONTES DE RADIAÇÃO IONIZANTE E DOS

EQUIPAMENTOS DE SAÚDE
CONSULTAR ANEXO II – FONTES DE RADIAÇÃO IONIZANTE E INSTRUTIVO DE PREENCHIMENTO
As fontes de radiação ionizante obrigadas à Licença Sanitária (LS) encontram-se no Anexo II da presente portaria.
Os equipamentos de interesse da saúde desobrigados de LS encontram-se no presente instrutivo.

Os campos “EQ” são padronizados e, cada número (1 a 6) refere-se a somente um tipo de fonte de radiação
ionizante ou equipamento de interesse da saúde, obrigados ou não ao licenciamento pelo serviço de vigilância
sanitária competente. Seu preenchimento varia de acordo com o tipo de fonte ou equipamento, conforme
identificados a seguir:
 EQUIPAMENTOS GERADORES DE RADIAÇÃO IONIZANTE (Anexo II)
Q u a d ro 6 - E Q U I P A M E N T O G E R A D O R D E R A D I A Ç Ã O I O N I Z A N T E
CÓD. TIPO CÓD. TIPO
215 ACELERADOR LINEAR COM EL ÉTRONS 214 RAIOS X PARA DENSITOMETRIA ÓSSEA
216 ACELERADOR LINEAR SEM EL ÉTRONS 205 RAIOS X PARA HEMODINAMICA
209 RADIOTERAPIA DE ORTOVOLTAGEM 213 RAIOS X PARA LITOTRIPTOR EXTRACORPÓREO
201 RAIOS X MÉDICO ATÉ 100 MA 210 RAIOS X PARA MAMÓGRAFO COM ESTÉ REOTAXIA
204 RAIOS X MÉDICO COM FLUOROSCOPIA 211 RAIOS X PARA MAMÓGRAFO SEM ESTÉ REOTAXIA
202 RAIOS X MÉDICO DE 100 MA A 500 MA 208 RAIOS X PARA SIMULAÇÃO
203 RAIOS X MÉDICO DE MAIS DE 500 MA 219 RAIOS X PARA TOMÓGRAFO DO PET CT
206 RAIOS X MÉDICO MÓVEL 212 RAIOS X PARA TOMÓGRAFO MÉDICO
218 R A I O S X O D O N T O LÓ G I C O E X T R A - O R A L 221 R A I O S X P A R A T O M Ó G R A F O O D O N T O L Ó GI C O
207 R A I O S X O D O N T O LÓ G I C O I N T R A - O R A L
CÓD. – Informe o código correspondente ao equipamento para o qual se solicita a Licença Sanitária (LS) ou sua
alteração (Quadro 6 ).
Nº CEVS – Informe o número do Cadastro Estadual de Vigilância Sanitária no caso de solicitação de alteração
de dados cadastrais relacionados ao equipamento licenciado. Registre “zeros” no caso de solicitação inicial de
Licença Sanitária (LS) para o referido equipamento.
CARACTERÍSTICA A - Registre o número de série do equipamento.
CARACTERÍSTICA B - Registre a marca e o modelo do equipamento.
CARACTERÍSTICA C - Registre o valor da corrente máxima (mA - miliampere) e da tensão máxima (kV -
quilovolt) do equipamento.
NOTA: No caso de “ACELERADOR LINEAR”, informar o valor da energia máxima de fótons (MV - megavoltagem) e da energia
máxima de elétrons (MeV - megaelétron-volt)
CARACTERÍSTICA D – Não se aplica. Registre: “000” (zeros).


 EQUIPAMENTOS COM FONTES SELADAS (Anexo II)
Q u a d ro 7 - E Q U I P A M E N T O C O M F O N T E S S E L A D A S
220 IRRADIADOR DE BOLSA DE SANGUE 302 UNIDADE DE BRAQUITE RAPIA COM FONTES
HUMANO COM FONTE DE RADIAÇÃO GAMA DE MÉDIA TAXA DE DOSE
301 UNIDADE DE BRAQUITE RAPIA COM FONTES 303 UNIDADE DE TELET ERAPIA
DE ALTA TAXA DE DOSE
CÓD. – Registre o código correspondente ao equipamento ( Quadro 7 ) para o qual se solicita a Licença Sanitária
(LS) ou sua alteração.
LS para o referido equipamento.
CARACTERÍSTICA A - Registre o tipo de fonte.
Exemplos: Césio-137, Cobalto-60, Irídio-192, entre outros.
CARACTERÍSTICA B - Registre o número de série, a marca e o modelo do equipamento.
CARACTERÍSTICA C - Registre a atividade nominal (Ci - Curie) na data de fabricação da fonte.
CARACTERÍSTICA D –Registre a frequência de troca de fontes.
 EQUIPAMENTOS COM RADIAÇÃO IONIZANTE – USO VETERINÁRIO (Anexo II)
Q u a d ro 8 - E Q U I P A M E N T O C O M R A D I A Ç Ã O I O N I Z A N T E – U S O V E T E R I N Á R I O
605 ACELERADOR LINEAR COM OU SEM ELÉT RONS 604 RAIOS X PARA ODONTOLOGIA
602 RAIOS X CONVENCIONAL 603 RAIOS X PARA TOMOGRAFIA
601 RAIOS X MÓVEL
CÓD. – Informe o código correspondente ao equipamento (Quadro 8 ) para o qual se solicita a Licença Sanitária
(LS) ou sua alteração.
CARACTERÍSTICA C - Registre o valor da corrente máxima (mA - miliampere) e da tensão máxima (kV -
quilovolt) do equipamento.
NOTA: No caso de “ACELERADOR LINEAR”, informar o valor da energia máxima de fótons (MV - megavoltagem) e da energia

máxima de elétrons (MeV - megaelétron-volt)
CARACTERÍSTICA D – Não se aplica. Registre: “000” (zeros).
 FONTES SELADAS (Anexo II)
Q u a d ro 9 - F O N T E S S E L A D A S
401 CONJUNTO DE FONTES PARA 402 CONJUNTO DE FONTES PARA TERAPIA DE

BRAQUITERAPIA DE BAIXA TAXA DE DOSE CONTATO
403 CONJUNTO DE FONTES PARA CALIBRAÇÃO 404 FONTE DE REFER ÊNCIA PARA RADIOTERAPIA
EM M EDICINA NUCLEA R
CÓD. – Informe o código correspondente à fonte (Quadro 9 ) para a qual se solicita a Licença Sanitária (LS) ou
sua alteração.
CARACTERÍSTICA A - Registre o tipo de fonte.
Exemplos: Césio-137, Cobalto-60, Irídio-192, entre outros.
CARACTERÍSTICA B - Registre o número de fontes existentes no local.
CARACTERÍSTICA C - Registre a atividade nominal (Ci - Curie) na data de fabricação da fonte.
CARACTERÍSTICA D –Registre a frequência de troca de fontes.
 EQUIPAMENTOS DE INTERESSE DA SAÚDE - DESOBRIGADOS DE LS
Q u a d ro 1 0 - E Q U I P A M E N T O S D E I N T E R E S S E D A S A Ú D E
217 CÂMARA DE BRONZEA MENTO A RTIFICIAL 110 GERADOR DE EN ERGIA ELÉ TRICA
113 CÂMARA HIPERBÁ RICA 104 LITOTRIPTOR EXTRACORPÓREO COM UL TRA-

SOM
112 CENTRAL DE GASES MEDICINAIS 138 MÁQUINA AUTOMA TIZADA PARA

REPROCESSAMEN TO DE DIALISADORES
137 CENTRÍFUGA REFRIGERADA 139 MÁQUINA DE AFER ESE

103 CINTILÓGRAFO LINEAR 140 MÁQUINA PARA HE MODIÁLISE – CRÔNICO
108 EQUIPAMENTO DE OSMOSE REVE RSA - 101 RESSONÂNCIA MAGNÉ TICA

TRATAM ENTO DE ÁGUA PARA DIÁLISE
136 EQUIPAMENTO DE PET 107 ULTRASSOM COM DOPPLER COLORIDO


114 EQUIPAMENTO DE SEDAÇÃO CONSCIENT E 105 ULTRASSOM COM ECÓGRAFO

COM ÓXIDO NITROSO
109 EQUIPAMENTO DEIONIZADOR TRATAM ENTO 106 ULTRASSOM COMUM
DE ÁGUA PARA DIÁLISE
102 GAMA-CÂMARA 111 USINA DE OXIGÊNIO
CÓD. – Registre o código correspondente ao equipamento (Quadro 10 ) a instalar ou instalado no estabelecimento

prestador de serviço de saúde ou de interesse da saúde (Anexo I da Portaria CVS 1/2020), informado no item III
(Identificação do Estabelecimento) do Anexo V.
Nº CEVS – Não se aplica. Registre “000” (zeros).

CARACTERÍSTICA A - Registre a quantidade de equipamentos do respectivo código, existentes no local.
CARACTERÍSTICAS B, C e D – Não se aplica. Registre: “000” (zeros).
EQUIPAMENTOS PARA MEDIÇÃO DE RAIOS X - DESOBRIGADOS DE LS

Q u a d ro 1 1 - E Q U I P A M E N T O S P A R A M E D I Ç Ã O D E R A I O S X
118 CÂMARA DE IONIZAÇÃO 123 MEDIDOR DE TEMPO DE IRRADIAÇÃO
120 DENSITÔMETRO 122 MEDIDOR DE TENSÃO
119 ELETRÔME TRO 117 MEDIDOR MULTIFUNÇÃO
121 FOTÔMETRO 124 SENSITÔMETRO
115 MEDIDOR DE DOSE 125 TERMÔM ETRO DE IM ERSÃO
116 MEDIDOR DE TAXA DE DOSE
CÓD. – Registre o código correspondente ao equipamento (Quadro 11 ) do estabelecimento prestador de serviço

de saúde ou de interesse da saúde (Anexo I da Portaria CVS 1/2020 ), informado no item III (Identificação do
Estabelecimento) do Anexo V.
CARACTERÍSTICA C - Registre a sensibilidade do equipamento.
CARACTERÍSTICA D – Registre a letra correspondente ao tipo de medição que o equipamento realiza:

• A – Medição de Raios X odontológico intra-oral.
• B – Medição de Raios X odontológico extra-oral.
• C – Medição de Raios X médico convencional sem fluoroscopia.

• D – Medição de Raios X médico convencional com fluoroscopia.

• E – Medição de Raios X de mamógrafo.
• F – Medição de Raios X de tomógrafo.

 EQUIPAMENTOS AUXILIARES - DESOBRIGADOS DE LS
Quadro 12 - EQUIPAMENTOS AUXILIARES PARA RADIOMETRIA E TESTE DE QUALIDADE EM RADIODIAGNÓSTICO
130 AVALIADOR DA COINCIDÊNCIA DO CAMPO DE 133 MEDIDOR DE RESOLUÇÃO ESPACIAL DE

LUZ COM O FEIXE DE RADIAÇÃO BAIXO CONTRASTE
129 AVALIADOR DO ALINHAMENTO DE GRADES 132 MEDIDOR DE RESOLUÇÃO ESPACIAL EM

ALTO CONTRASTE
128 AVALIADOR DO ALINHAMENTO DO FEIXE 134 MEDIDOR DE TAMANHO DE CA MPO

CENTRAL O D O N T O L Ó G I CO
131 AVALIADOR DO CONTATO TELA-FILME 135 MEDIDOR DE TAMANHO DE PONTO
FOCAL
126 FILTROS DE ALUMÍNIO 127 OBJETO SIMULADOR DE PARTES DO

CORPO HUMANO
CÓD. – Registre o código correspondente ao equipamento (Quadro 12 ) do estabelecimento prestador de serviço

de saúde ou de interesse da saúde (Anexo I da Portaria CVS 1/2020 ), informado no item III (Identificação do
Estabelecimento) do Anexo V.
CARACTERÍSTICA A - Registre o nome do material de que é feito o equipamento.
CARACTERÍSTICA B - Registre as dimensões aproximadas do equipamento.
CARACTERÍSTICA C - Registre o número de série ou de patrimônio do equipamento.
CARACTERÍSTICA D – Registre a letra correspondente ao tipo de medição que o equipamento realiza:

• A – Medição de Raios X odontológico intra-oral.
• B – Medição de Raios X odontológico extra-oral.
• C – Medição de Raios X médico convencional sem fluoroscopia.
• D – Medição de Raios X médico convencional com fluoroscopia.
• E – Medição de Raios X de mamógrafo.
• F – Medição de Raios X de tomógrafo.

 EQUIPAMENTOS PARA SERVIÇOS DE DIÁLISE - DESOBRIGADOS DE LS
Q u a d ro 1 3 - E Q U I P A M E N T O S P A R A S E R V I Ç O S D E D I Á L I S E
CÓD. TIPO
110 GERADOR DE EN ERGIA ELÉ TRICA
140 MÁQUINA PARA HE MODIÁLISE – CRÔNICO
138 MÁQUINA AUTOMA TIZADA PARA REPROCESSAME NTO DE DIALISADORES

CARACTERÍSTICAS C e D – Não se aplica. Registre: “000” (zeros).
 EQUIPAMENTOS PARA TRATAMENTO DE ÁGUA PARA DIÁLISE - DESOBRIGADOS DE LS
Q u a d ro 1 4 - E Q U I P A M E N T O S P A R A T R A T A M E N T O D E Á G U A P A R A D I Á L I S E
CÓD. TIPO
109 EQUIPAMENTO DEIONIZADOR -TRATAME NTO DE ÁGUA PA RA DIÁLISE
108 EQUIPAMENTO DE OSMOSE REVE RSA - TRATA MEN TO DE ÁGUA PARA DIÁLISE

CARACTERÍSTICA A - Registre a quantidade de equipamentos do respectivo código, existentes no local.
CARACTERÍSTICAS B, C e D – Não se aplica. Registre: “000” (zeros).


 EQUIPAMENTOS PARA SERVIÇO DE HEMOTERAPIA - DESOBRIGADOS DE LS

Q u a d ro 1 5 - E Q U I P A M E N T O S P A R A S E R V I Ç O D E H E M O T E R A P I A
CÓD. TIPO CÓD. TIPO CÓD. TIPO

137 CENTRÍFUGA REFRIGERADA 110 GERADOR DE EN ERGIA ELÉ TRICA 139 MÁQUINA DE AFÊR ESE

prestador de serviço de saúde ou de interesse da saúde (Anexo I da Portaria CVS 1/2020), informado no item
III (Identificação do Estabelecimento) do Anexo V.
CARACTERÍSTICAS C e D – Não se aplica. Registre: “000” (zeros).
 EQUIPAMENTOS PARA MEDICINA HIPERBÁRICA - DESOBRIGADOS DE LS
Q u a d ro 1 6 - E Q U I P A M E N T O S P A R A M E D I C I N A H I P E R B Á R I C A
CÓD. TIPO
113 CÂMARA HIPERBÁ RICA
110 GERADOR DE EN ERGIA ELÉ TRICA

CARACTERÍSTICA C - Registre a Tensão (V) e a Amperagem (A) do equipamento.
CARACTERÍSTICA D - Registre a número de registro do equipamento na Anvisa (após 2001).


 EQUIPAMENTOS PARA SEDAÇÃO - DESOBRIGADOS DE LS
Q u a d ro 1 7 - E Q U I P A M E N T O S P A R A S E D A Ç Ã O
CÓD. TIPO
114 EQUIPAMENTO DE SEDAÇÃO CONSCIENT E COM ÓXIDO NITROSO

prestador de serviço de saúde ou de interesse da saúde (Anexo I da Portaria CVS 1/2020), informado no item
III (Identificação do Estabelecimento) do Anexo V.
CARACTERÍSTICA C - Não se aplica. Registre “000” (zeros).
CARACTERÍSTICA D - Registre a número de registro do equipamento na Anvisa (após 2001).
IV – IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO POR EQUIPAMENTO

Os campos “RT” são padronizados e cada letra (A a F) refere-se aos dados de identificação de somente um
responsável técnico. Seu preenchimento se dá em função dos equipamentos aos quais ele responde ou como
responsável técnico principal ou como substituto, como segue:
NOME – Registre o nome completo do responsável técnico.

CPF –Registre o respectivo número do Cadastro de Pessoa Física.
CONS. PROFISSIONAL - Registre a sigla do Conselho Profissional onde está inscrito o referido responsável.
UF - Registre a unidade federada do respectivo conselho profissional. No caso de São Paulo: “SP”.
Nº INSCRIÇÃO - Registre o número da inscrição do referido responsável no respectivo conselho profissional.
CBO - Registre o código e a descrição da categoria profissional do referido responsável, segundo a Classificação
Brasileira de Ocupações do Ministério do Trabalho e Emprego.
Notas:
1 – O Quadro 4 corresponde a versão resumida da atual Classificação Brasileira de Ocupações do Ministério do Trabalho e Emprego publicada
em 2002 (CBO-2002). Caso sua ocupação não esteja aqui representada, registre-a na forma como é reconhecida no campo “descrição”
dos formulários (Anexos V; V.1; V.2 ou V.3), deixando em branco o campo referente ao “código”.
2 - O Sivisa - Sistema de Informação em Vigilância Sanitária disponibiliza a tabela completa da CBO 2002.

Q u a d ro 4 - C B O - C L A S S I F I C A Ç Ã O B R A S I L E I R A D E O C U P A Ç Ã O
8 4 8 51 0 AÇO UGUEIR O 2 4 1 04 0 CON S UL TO R JURÍ DI C O
D ES EN HI S TA IND US TR IA L GRÁF IC O ( D ES I GN ER
3 2 2 10 5 AC UPUN TUR I S TA 2 6 2 41 0
GRÁ FI CO )
2 5 2 10 5 ADM IN IS TR AD OR 3 1 8 00 5 D ES EN HI S TA TÉC NI CO
2 4 1 00 5 AD VO GA DO 3 4 2 21 0 D ES PA CH AN TE AD UA NEIR O
2 4 1 01 5 AD VO GA DO (D IR EI TO CI VIL ) 2 2 3 70 5 DI ETIS TA
2 4 1 03 5 AD VO GA DO (D IR EI TO DO TRA BAL H O) 4 1 2 11 0 DI GI TAD OR
3 5 2 20 5 AGEN TE D E DEF ESA A MB IEN TAL 8 1 1 81 0 DRA GEA DOR (M EDI CAM EN TO S)
3 5 2 21 0 AGEN TE D E SAN EAM EN TO 2 5 1 20 5 ECON OM IS TA
3 5 2 21 0 AGEN TE D E SA ÚD E PÚB LI CA 2 5 1 61 0 ECON OM IS TA DO M ÉS TI CO
5 1 6 50 5 AGEN TE F UN ER ÁR IO 3 1 3 10 5 EL ETRO TÉCN IC O
2 1 2 40 5 ANAL IS TA D E D ES EN VO L VI MEN TO D E SI S TEMA 3 2 8 10 5 EM BAL SAM AD OR
2 1 2 42 0 ANAL IS TA D E S UPO R TE C OM PUTA CI ONA L 2 2 3 50 5 ENF ERM EI RO
2 5 1 10 5 ANTRO PÓL OGO 2 2 3 52 0 ENF ERM EI RO D E C EN TR O C IR ÚR GI CO
2 5 1 11 0 ARQ UEÓL O GO 2 2 3 52 5 ENF ERM EI RO D E TERAPIA IN TENS I VA
2 1 4 10 5 ARQ UI TETO 2 2 3 53 0 ENF ERM EI RO DO TR ABA LH O
2 5 1 60 5 ASS IS TEN TE SO C IAL 2 2 3 54 5 ENF ERM EI RO OBS TÉTRI CO
5 1 5 11 0 ATEN D EN TE D E ENF ERMA GEM 2 2 3 55 0 ENF ERM EI RO PS I Q UIÁ TRI C O
5 1 5 20 5 AUX I LIA R D E BAN C O D E SA NGUE 2 2 3 55 5 ENF ERM EI RO PUER IC UL TOR E PEDIÁ TRI CO
3 2 2 23 0 AUX I LIA R D E ENF ER MA GEM 2 2 3 56 0 ENF ERM EI RO SAN I TAR IS TA
3 2 2 23 5 AUX I LIA R D E ENF ER MA GEM D O TRAB AL HO 2 2 2 11 0 EN GEN HEIR O A GRÔ NO MO
AUX I LIA R D E LA BO RA TÓ RI O D E ANÁ L IS ES

5 1 5 21 5 2 1 4 20 5 EN GEN HEIR O C I VI L
CL ÍN ICA S
AUX I LIA R D E LA BO RA TÓ RI O D E ANÁ L IS ES

8 1 8 11 0 2 1 4 21 5 EN GEN HEIR O C I VI L ( EDI FI CA ÇÕ ES)
FÍS I CO -Q UÍM I CAS
2 0 3 01 5 BAC TER IO L OGI S TA 2 1 4 26 0 EN GEN HEIR O C I VI L ( SAN EA MEN TO )
5 1 6 10 5 BARB EIRO 2 1 4 91 0 EN GEN HEIR O D E CON TRO L E D E Q UAL I DAD E
2 6 1 20 5 BIB LI O TEC ÁR IO 2 1 4 70 5 EN GEN HEIR O D E M INA S
2 2 1 10 5 BIÓ L OGO 2 2 2 11 5 EN GEN HEIR O D E PES CA
2 2 1 20 5 BIO M ÉD I CO 2 1 4 90 5 EN GEN HEIR O D E PR OD UÇÃ O
2 2 3 41 0 BIO Q UÍM IC O 2 1 4 91 5 EN GEN HEIR O D E SEGURAN ÇA D O TRAB AL HO
2 0 3 02 5 BO TÂN IC O 2 2 2 12 0 EN GEN HEIR O F LOR ES TA L
5 1 6 11 0 CAB ELEIR EIR O 2 1 4 40 5 EN GEN HEIR O M ECÂN IC O
3 2 2 11 0 CAL I S TA 2 1 4 41 5 EN GEN HEIR O M ECÂN IC O ( EN ER GIA N UCL EAR )
2 5 1 11 5 CI EN TIS TA POL Í TI C O 2 1 4 50 5 EN GEN HEIR O Q UÍM I CO
CI R UR GI ÃO D EN TI S TA - OR TO PED IS TA E
2 2 3 24 0 2 1 1 20 5 ES TA TÍ S TI C O
OR TO D ON TI S TA
2 2 3 24 4 CI R UR GI ÃO D EN TI S TA - PA TO LO SI TA B UC AL 5 1 6 11 5 ES TETI CI S TA

2 2 3 20 8 CI R UR GI ÃO D EN TI S TA - C L ÍNI C O GER AL 2 2 3 40 5 FARMA C ÊUTIC O
2 2 3 21 2 CI R UR GI ÃO D EN TI S TA - EN DO DON TI S TA 5 2 4 20 5 FEIRAN TE
2 2 3 23 6 CI R UR GI ÃO D EN TI S TA - O D ON TO PEDIA TRA 2 1 3 10 5 FÍS I CO
2 2 3 24 8 CI R UR GI ÃO D EN TI S TA - PERI OD ON TIS TA 2 1 3 15 0 FÍS I CO ( M ED I CIN A)
2 2 3 25 6 CI R UR GI ÃO D EN TI S TA - PRO TESI S TA 2 1 3 15 5 FÍS I CO ( N UC L EAR E R EA TOR ES)
2 2 3 26 0 CI R UR GI ÃO D EN TI S TA - RA D IO LO GIS TA 2 2 3 60 5 FIS I O TERA PEUTA
CI R UR GI ÃO D EN TI S TA - TRA UMA TOL OGI S TA

2 2 3 26 8 2 2 3 81 0 FON OA UD I ÓL O GO
BUC OMAX IL OFA C IAL
2 2 3 27 2 CI R UR GI ÃO D EN TI S TA D E SA ÚD E CO L ETI VA 2 1 3 41 5 GEOF Í SI CO
Q u a d ro 4 - C B O - C L A S S I F I C A Ç Ã O B R A S I L E I R A D E O C U P A Ç Ã O (cont .)
2 5 1 30 5 GEÓ GRA FO 3 2 2 21 5 TECNI C O D E ENF ER MA GEM D O TRAB AL HO
2 1 3 40 5 GEÓ LO GO 3 2 2 22 0 TÉCNI C O D E ENF ER MA GEM PSI Q UIÁ TR I CA
3 2 2 22 5 INS TR UM EN TA D OR C IR ÚRGI CO TÉCNI C O D E LA BO RA TÓ RI O D E ANÁ L IS ES FÍ SI C O-

3 0 1 11 0
2 6 1 12 5 JO RNA LI S TA Q UÍ MI CA S (M A TERIA I S D E C ON S TR UÇÃ O)
5 1 6 12 0 MANI C UR O 3 0 1 10 5 TÉCNI C O D E LA BO RA TÓ RI O IN D US TR IAL
3 2 2 12 0 MAS SO TER APEUTA 3 1 3 12 0 TÉCNI C O D E MAN UTENÇÃ O EL ÉTR I CA
2 1 1 11 5 MA TEMÁ TIC O 3 1 3 20 5 TÉCNI C O D E MAN UTENÇÃ O EL ETR ÔN IC A
2 2 5 10 5 MÉDI C O AC UPUN TURI S TA 3 1 6 30 5 TÉCNI C O D E M IN ERA ÇÃ O
2 2 5 11 0 MÉDI C O AL ER GIS TA e IM UNO LO GIS TA 3 1 2 10 5 TÉCNI C O D E OB RA S C IVI S
2 2 3 10 3 MÉDI C O ANA TOMO PA TO LO GI S TA 3 2 2 50 5 TECNI C O D E O R TO PED IA
2 2 5 15 1 MÉDI C O AN ES TESI OL O GI S TA 3 1 2 21 0 TECNI C O D E SA NEAM EN TO
2 2 5 11 5 MÉDI C O AN GI OL O GI S TA 3 1 3 21 5 TÉCNI C O EL ETR ÔNI C O
2 2 5 12 0 MÉDI C O CA RD IO L OGIS TA 3 0 0 30 5 TÉCNI C O EM EL ETR OM ECÂNI CA
2 2 5 22 5 MÉDI C O C IR UR GIÃ O GERA L 3 2 5 11 5 TÉCNI C O EM FAR MÁC IA
8 1 8 10 5 OPER AD OR DE LAB ORA TÓR IO 3 1 3 50 5 TÉCNI C O EM FO TÔN ICA
2 6 2 10 5 PR OD UTOR C UL TURA L 3 1 6 11 0 TÉCNI C O EM GEOL OGIA
PR OF ES SO R D E A L UNO S COM D EF IC I ÊN CIA

2 3 9 20 5 3 2 2 31 5 TÉCNI C O EM H ID RO GRA FIA
AUDI TI VA E S URD OS
PR OF ES SO R D E A L UNO S COM D EF IC I ÊN CIA TÉCNI C O EM M ÉTO DO S EL ETR O GRÁ FI CO S EM
2 3 9 21 5 3 2 4 10 5
MEN TAL EN C EFA LO GR AFI A
PR OF ES SO R D E A L UNO S COM D EF IC I ÊN CIA TÉCNI C O EM M ÉTO DO S GRÁF I CO S EM

2 3 9 22 5 3 2 4 11 0
VI S UA L CAR DI O LO GI A
PR OF ES SO R D E TÉC NI CA S E R EC UR S OS
2 3 9 42 0 3 2 2 30 5 TÉCNI C O EM Ó PTI CA E O PTO M ETR IA
AUDI O VI S UA IS
3 1 7 11 0 PR OGRAMA D OR D E SI S TEMA S D E I NFO RMA ÇÃ O 3 2 4 20 5 TÉCNI C O EM PA TOL O GIA C LÍN I CA
2 5 1 51 0 PS I CÓ LO GO C LÍN I CO 3 2 3 10 5 TÉCNI C O EM PEC UÁR IA
2 5 1 54 0 PS I CÓ LO GO D O TRABA L HO 3 2 2 11 5 TÉCNI C O EM Q UIR OPRAX IA
2 5 1 50 5 PS I CÓ LO GO ED UCAC I ONA L 3 2 4 11 5 TÉCNI C O EM RA DI OL O GIA e IMA GEN OL OGIA
2 5 1 53 0 PS I CÓ LO GO SO C IAL 3 2 2 40 5 TÉCNI C O EM SA ÚD E B UCAL


2 1 3 20 5 Q UÍ MI C O 3 5 1 60 5 TÉCNI C O EM S EGURAN ÇA DO TRA BA LH O
2 1 3 21 0 Q UÍ MI C O IN D US TRIA L 7234 TECNI C O EM VI GI LÂN CI A SAN I TÁR IA
2 6 1 13 5 REPÓ R TER ( EX C L US I VE RÁD I O E TEL EVIS ÃO ) 3 1 1 10 5 TÉCNI C O Q UÍM IC O
2 6 1 73 0 REPÓ R TER D E R ÁD IO E TEL EVISÃ O 2 1 4 36 5 TECNÓ LO GO EM EL ETR ÔN ICA
2 5 1 12 0 SO CI Ó LO GO 2 2 3 90 5 TERA PEUTA OC UPA CI ONA L
SO CO RR IS TA (EXC ETO M ÉD I CO S E
5 1 5 13 5 3 1 2 32 0 TOPÓ GRAF O
ENF ERM EI RO S)
3 1 2 30 5 TÉCNI C O D E A GRI M EN S URA 2 1 4 12 5 UR BAN IS TA
3 2 5 20 5 TÉCNI C O D E AL IM EN TO S 5 2 4 30 5 VEN DED OR AM B ULA N TE
3 2 2 20 5 TÉCNI C O D E ENF ER MA GEM 5 1 5 12 0 VI S I TAD OR SAN I TÁR IO
TECNI C O D E ENF ER MA GEM D E TERA PIA

3 2 2 21 0 2 2 3 31 0 ZO O TEC NI S TA
IN TENS I VA
RT x EQUIPAMENTO – Este padrão permite informar a relação existente entre o responsável técnico (RT) e os
vários equipamentos pelos quais ele responde tecnicamente, assim como, o tipo – PRINCIPAL ou SUBSTITUTO
- que pode ser diferente para cada um dos equipamentos.
Nota: Um técnico pode ser responsável principal por um ou mais equipamentos e substituto por outro ou mais equipamentos, observada a
legislação vigente. Portanto, podem ser assinalados quantos números corresponderem a essa necessidade.
• PRINCIPAL - Assinale com um “X” sobre os números correspondentes aos Equipamentos

descritos no anverso da folha (EQ.1 a EQ.6), cujo responsável técnico principal seja o registrado neste
campo.
• SUBSTITUTO - Assinale com um “X” sobre os números correspondentes aos Equipamentos

descritos no anverso da folha (EQ.1 a EQ.6), cujo responsável técnico substituto seja o registrado neste
campo.
V – DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE
PREENCHIMENTO PELOS RESPONSÁVEIS LEGAL E TÉCNICOS
Esta declaração tem preenchimento obrigatório e deve ser assinada pelo solicitante - responsável legal e, quando
for o caso, em conjunto com os responsáveis técnicos.
LOCAL - Registre o nome do município onde o objeto da solicitação está sediado.
DATA - Registre a data (DD/MM/AAAA) em que está sendo efetuada a solicitação.
ASSIN. RESP. LEGAL - Após ler e concordar com o declarado, o responsável legal que teve seus dados
informados no formulário de Solicitação de Atos de Vigilância Sanitária (Anexo V), que acompanha o presente
formulário (Subanexo V.2), deve assinar na respectiva linha.

ASSIN. RESP. TÉCN. ESTAB. - Após ler e concordar com o declarado, o responsável técnico principal que teve
seus dados informados no formulário de Solicitação de Atos de Vigilância Sanitária (Anexo V), que acompanha o
presente formulário (Subanexo V.2), deve assinar na respectiva linha.
ASSIN. RESP. TÉCN. A - Após ler e concordar com o declarado, o responsável técnico que informou seus dados
no campo RT.A. (item IV do presente formulário) deve assinar na respectiva linha.
ASSIN. RESP. TÉCN. B, C, D, E e F - Preencher conforme instrução anterior (Assin. Resp. Técn. A) , considerando
as informações correspondentes aos campos com mesma letra: B, C, D, E e F.

SubAnx V - 2 - Fontes - Radiacao - Ioniz - Equipam

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

SubAnx V - 2 - Fontes - Radiacao - Ioniz - Equipam

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS

SUBANEXO V.2 – PORTARIA CVS 01/2020

1. Nº PROTOCOLO 2. DATA PROTOCOLO

4. Nº CEVS 5. CNPJ / CPF

6. RAZÃO SOCIAL / NOME

III – CARACTERIZAÇÃO DAS FONTES DE RADIAÇÃO IONIZANTE E DOS

EQ.1. CÓD.: ______ Nº CEVS: _____________________________________________________

CARACTERÍSTICAS: A: _______________________________________________________ C: _____________________

EQ.2. CÓD.: ______ Nº CEVS: _____________________________________________________

CARACTERÍSTICAS: A: _______________________________________________________ C: _____________________

EQ.3. CÓD.: ______ Nº CEVS: _____________________________________________________

CARACTERÍSTICAS: A: _______________________________________________________ C: _____________________

EQ.4. CÓD.: ______ Nº CEVS: _____________________________________________________

CARACTERÍSTICAS: A: _______________________________________________________ C: _____________________

EQ.5. CÓD.: ______ Nº CEVS: _____________________________________________________

CARACTERÍSTICAS: A: _______________________________________________________ C: _____________________

EQ.6. CÓD.: ______ Nº CEVS: _____________________________________________________

CARACTERÍSTICAS: A: _______________________________________________________ C: _____________________

RT.A. NOME.: _______________________________________________________________________________________________

CBO: _____________________________ ________________________________________________________________________________

RT x EQUIPAMENTO: PRINCIPAL 1 2 3 4 5 6 SUBSTITUTO 1 2 3 4 5 6

RT.B. NOME.: _______________________________________________________________________________________________

CBO: _____________________________ ________________________________________________________________________________

RT x EQUIPAMENTO: PRINCIPAL 1 2 3 4 5 6 SUBSTITUTO 1 2 3 4 5 6

RT.C. NOME.: _______________________________________________________________________________________________

CBO: _____________________________ ________________________________________________________________________________

RT x EQUIPAMENTO: PRINCIPAL 1 2 3 4 5 6 SUBSTITUTO 1 2 3 4 5 6

RT.D. NOME.: _______________________________________________________________________________________________

CBO: _____________________________ ________________________________________________________________________________

RT x EQUIPAMENTO: PRINCIPAL 1 2 3 4 5 6 SUBSTITUTO 1 2 3 4 5 6

RT.E. NOME.: _______________________________________________________________________________________________

CBO: _____________________________ ________________________________________________________________________________

RT x EQUIPAMENTO: PRINCIPAL 1 2 3 4 5 6 SUBSTITUTO 1 2 3 4 5 6

RT.F. NOME.: _______________________________________________________________________________________________

CBO: _____________________________ ________________________________________________________________________________

RT x EQUIPAMENTO: PRINCIPAL 1 2 3 4 5 6 SUBSTITUTO 1 2 3 4 5 6

DECLARAMOS CUMPRIR A LEGISLAÇÃO VIGENTE E ASSUMIMOS, CIVIL E CRIMINALMENTE,

_____________________________________ ______________________________________ ______________________________________

_____________________________________ ______________________________________ ______________________________________

SUBANEXO V.2 – PORTARIA CVS 01/2020

1. Nº DO PROTOCOLO – Informe o número do protocolo do serviço competente ao qual se refere à entrada da

3. Nº PROCESSO DE ORIGEM – Registre o número do processo de origem do estabelecimento, reconhecido

III – CARACTERIZAÇÃO DAS FONTES DE RADIAÇÃO IONIZANTE E DOS

SUBANEXO V.2 – PORTARIA CVS 01/2020

 EQUIPAMENTOS GERADORES DE RADIAÇÃO IONIZANTE (Anexo II)

CÓD. TIPO CÓD. TIPO

216 ACELERADOR LINEAR SEM EL ÉTRONS 205 RAIOS X PARA HEMODINAMICA

209 RADIOTERAPIA DE ORTOVOLTAGEM 213 RAIOS X PARA LITOTRIPTOR EXTRACORPÓREO

202 RAIOS X MÉDICO DE 100 MA A 500 MA 208 RAIOS X PARA SIMULAÇÃO

206 RAIOS X MÉDICO MÓVEL 212 RAIOS X PARA TOMÓGRAFO MÉDICO

CARACTERÍSTICA A - Registre o número de série do equipamento.

CARACTERÍSTICA B - Registre a marca e o modelo do equipamento.

CARACTERÍSTICA D – Não se aplica. Registre: “000” (zeros).

SUBANEXO V.2 – PORTARIA CVS 01/2020

 EQUIPAMENTOS COM FONTES SELADAS (Anexo II)

CÓD. TIPO CÓD. TIPO

 EQUIPAMENTOS COM RADIAÇÃO IONIZANTE – USO VETERINÁRIO (Anexo II)

CÓD. TIPO CÓD. TIPO

602 RAIOS X CONVENCIONAL 603 RAIOS X PARA TOMOGRAFIA

601 RAIOS X MÓVEL

SUBANEXO V.2 – PORTARIA CVS 01/2020

máxima de elétrons (MeV - megaelétron-volt)

EQ.1. CÓD.: Nº CEVS: _______________________________________________

CARACTERÍSTICAS: A: ___________________________________ C: _

EQ.2. CÓD.: Nº CEVS: _______________________________________________

CARACTERÍSTICAS: A: ___________________________________ C: _

EQ.3. CÓD.: Nº CEVS: _______________________________________________

CARACTERÍSTICAS: A: ___________________________________ C: _

EQ.4. CÓD.: Nº CEVS: _______________________________________________

CARACTERÍSTICAS: A: ___________________________________ C: _

EQ.5. CÓD.: Nº CEVS: _______________________________________________

CARACTERÍSTICAS: A: ___________________________________ C: _

EQ.6. CÓD.: Nº CEVS: _______________________________________________

CARACTERÍSTICAS: A: ___________________________________ C: _

CBO: _ ____________________________________________________

CBO: _ ____________________________________________________

CBO: _ ____________________________________________________

CBO: _ ____________________________________________________

CBO: _ ____________________________________________________

CBO: _ ____________________________________________________

_ ____

_ ____