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    Helio Junior
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    Este documento é um requerimento para uma empresa solicitando a concessão de licença inicial, renovação de alvará ou alteração contratual junto à Vigilância Sanitária de Vitória da Conquista, BA. Contém informações sobre a razão social, endereço, horário de funcionamento, responsáveis técnicos e legais da empresa.

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    Prefeitura Municipal de Vitória da Conquista – BA

    Secretaria Municipal de Saúde


    Vigilância Sanitária e Ambiental
    www.pmvc.com.br

    PRONT.Nº________
    REQUERIMENTO

    Nº FUNCIONÁRIOS:______________
    Nº PROCESSO ____________________________ DATA: ____________________________________________
    NOME FANTASIA:____________________________________________________________________________
    RAZÃO SOCIAL:______________________________________________________________________________
    RAMO DE ATIVIDADE:________________________________________________________________________
    Nº CNPJ:________________________________INSCRIÇÃO ESTADUAL:_______________________________
    ENDEREÇO:__________________________________________________________________________________
    PONTO DE REFERENCIA:______________________________________________________________________
    BAIRRO___________________________ MUNICIPIO_______________________________________________
    HORARIO DE FUNCIONAMENTO: DAS:____________________ ÀS __________________ HORAS
    TELEFONE____________________ EMAIL_____________________________ CONTATO_________________
    NOME DO RESP. TECNICO TITULAR______________________________________________ CR:__________
    CPF:________________________ RG/UF:________________________ PROFISSÃO:______________________
    NOME DO RESP. TECNICO SUBSTITUTO__________________________________________ CR:__________
    CPF:________________________ RG/UF:________________________ PROFISSÃO:______________________
    NOME DO RESPONSAVEL LEGAL:__________________________________________ CPF:_______________
    RG/UF:_____________________________________________________PROFISSÃO:______________________

    SOLICITA CONCESSÃO DE:

    PRÉ VISTORIA ALTERAÇÃO CONTRATUAL

    LICENÇA INICIAL MUDANÇA DE ENDEREÇO

    RENOVAÇÃO DE ALVARÁ ENCERRAMENTO DE ATIVIDADE

    ASS. TERMO DE RESPONSABILIDADE BAIXA DE RESPONSABILIDADE

    MUDANÇA DE RESPONSABILIDADE ANEXAR AO PROC. Nº__________________

    OUTROS:(especificar) ______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________________________________

    Nestes termos, pede deferimento ____________________ de ____________________ de ___________

    ___________________________________________________
    Assinatura do Responsável Legal /Técnico (se houver)
    USUARIO
    RECEBI O ____________________________________________________________, EM ______/______/______

    Rua Rotary Club, nº 69 Sala 201, Centro, Tel.: (77) 3429 – 7432
    vigilanciasanitaria@pmvc.ba.gov.br
    Prefeitura Municipal de Vitória da Conquista – BA
    Secretaria Municipal de Saúde
    Vigilância Sanitária e Ambiental
    www.pmvc.com.br
    NONE:_______________________________________________________________________________________
    ASSINATURA___________________________________________________________________________

    Rua Rotary Club, nº 69 Sala 201, Centro, Tel.: (77) 3429 – 7432
    vigilanciasanitaria@pmvc.ba.gov.br

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