Prefeitura do Município de São Paulo

Secretaria Municipal de Saúde

Coordenadoria de Vigilância em Saúde - COVISA
Programa Municipal de Imunizações - PMI

TERMO DE INUTILIZAÇÃO DE VACINAS, SOROS E AFINS

PADI:________________________ UVIS: ______________________________ DATA :____/____/____

NOME DA UNIDADE: _______________________________________________________________________________

NOME DA VACINA APRES. LOTE VENCIMENTO QUANTIDADE VALOR UNITÁRIO VALOR TOTAL

MOTIVO:_________________________________________________________________________________________

TESTEMUNHAS: 1-
(NOME, Nº COREN E FUNÇÃO

2-
(NOME, Nº COREN E FUNÇÃO

PREENCHIDO POR:
(NOME, Nº COREN E FUNÇÃO