ANEXO V – FORMULÁRIO DE PETIÇÃO 1 – FP1 (FRENTE)

B IDENTIFICAÇÃO DO DOCUMENTO (USO DO ORGÃO)

MINISTÉRIO DA SAÚDE
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
SISTEMA DE INFORMAÇÕES DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

FORMULÁRIO DE PETIÇÃO – 1
PRODUTO

A NÚMERO DO PROCESSO ORIGEM PROT.(DIA/MÊS/ANO)

01 l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l_____l 02 l__l__l__l__l__l__l

C DADOS DO INTERESSADO
RAZÃO SOCIAL NÚMERO DE CADASTRO

03 __l____________________________________________________________________l 04 l___l___l___l___l___l___l____l____l

D DADOS DO PRODUTO
CATEGORIA DESIGNAÇÃO DA CATEGORIA VENCIMENTO REGISTRO
(MÊS / ANO)
05 l___l___l___l___l___l___l___l ________________________________________________ 06 l___l___l___l___l

NOME DO
PRODUTO
L___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l

07 L___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l__
_l

E DADOS RELACIONADOS À FORMULA

08 COMPONENTES DA FÓRMULA 09 TIPO 10 CONCENTRAÇÃO 11
QUANT./VOLUME PERCENTUAL
 ANEXO V - FORMULÁRIO DE PETIÇÃO 1 – FP1 (VERSO)

E DADOS RELACIONADOS À FÓRMULA (CONTINUAÇÃO)

08 COMPONENTES DA FÓRMULA 09 TIPO 10 CONCENTRAÇÃO 11 PERCENTUAL
QUANT./VOLUME
 ANEXO VI - FORMULÁRIO DE PETIÇÃO 2 – FP2 (FRENTE)
B IDENTIFICAÇÃO DO DOCUMENTO (USO DO ORGÃO)
MINISTÉRIO DA SAÚDE
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
SISTEMA DE INFORMAÇÕES DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

FORMULÁRIO DE PETIÇÃO – 2

APRESENTA
ÇÃO
A NÚMERO DO PROCESSO ORIGEM PROT.(DIA/MÊS/ANO)

01 l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l__ l 02 l__l__l__l__l__l__l

F ASSUNTO DA PETIÇÃO ( CÓDIGOS E DESCRIÇÃO )

01 02
l__l _____________________________________________ l__l _______________________________________
O3 04
l__l______________________________________________ l__l _______________________________________

DADOS DO FABRICANTE
G
FABRICANTE NÚMERO DE CADASTRO DA EMPRESA

14 l____________________________________________________________________ 15 l___l___l___l___l___l___l____l____l
MUNICÍPIO DE FABRICAÇÃO UF DE FABRICAÇÃO
16 I______________________________________________________________________________________________ 17 ___________I___I___i

H DADOS DA APRESENTAÇÃO
NUMERO DE REGISTRO 19 DESTINAÇÃO DO PRODUTO

18 L____l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l____l 1 INSTITUCIONAL 2 INDUS./PROFISSION.

3 COMERCIAL 4 RESTAURANTES/
TEMPO DE VALIDADE HOSPITAIS
20 l___l___l l___l_1_l DIAS l___l_2_l MESES OU l___l_3_l ANOS

NOME DO
PRODUTO
l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l

21 l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l__
_l

COMPLEMENTO DO NOME OU MARCA NUM. DA APRES. NA FÓRMULA

22 ___I___I___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___ 23 l___l___l___l
l
___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I

APRESENTAÇÃO
DO PRODUTO l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l

24 __________l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l___l
FORMA FÍSICA CUIDADOS DE CONSERVAÇÃO
25 ____l__l__l__l__l__l__l 26 l_l__l__l__l _______________________________________

I PARECER CONCLUSIVO SOBRE INSPEÇÃO DA INDÚSTRIA (USO DO ÓRGÃO DE V.S.)

SATISFATÓRIO DATA DA INSPEÇÃO _____/_____/______

INSATISFATÓRIO
_________________________________________________________________________
NOME/IDENTIFICAÇÃO DO TÉCNICO QUE PROCEDEU A INSPEÇÃO

ANEXO VI - FORMULÁRIO DE PETIÇÃO 2 – FP2 (VERSO)

 J TERMO DE RESPONSABILIDADE

Assumimos civil e criminalmente, inteira responsabilidade pela veracidade das informações aqui prestadas (inclusive pela
Descrição dos Componentes da Fórmula e das Apresentações em Anexo), bem assim pela Qualidade do Produto (incluindo-se, nos
casos cabíveis, sua esterilidade e ou apirogenicidade) cujo cadastramento ou registro, ou as modificações deste, que tenhamos
solicitado através desta Petição.

______________________________________ _______________________________________
Representante Legal (Assinatura e Identificação) Técnico Responsável (Assinatura e Identificação)

K USO DO ÓRGÃO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA