ANAMNESE Preenchimento Labial

Paciente: ___________________________________________________________ Idade: __________

Endereço: __________________________________________________________ Bairro: __________
Data de Nascimento: ____/____/____ Profissão: _____________________________________________
Celular: ___________________________ E-mail: ____________________________________________

HISTÓRICO CLINICO:

1. O que mais deseja melhorar nos seus lábios? Gosta do formato? ______________________________________
2. Atualmente está sob tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não Motivo: ____________________________
3. Está tomando algum medicamento (anti-inflamatório, antibiótico, corticoide, etc.)? ( ) Sim ( ) Não.
Motivo:__________________________________________________________________
4. Doador (a) de sangue? ( ) Sim ( ) Não. Quando foi a ultima doação? ___________________________
5. Tem ou já teve herpes labial ou Zoster? ( ) Sim ( ) Não Medicamento em uso: ____________________________
6. Alergia: medicamentos, proteína do ovo, carne suína, picada de abelhas, camarão, lactose? ( ) Sim ( ) Não.
Quais? ___________________________________
7. Tomou alguma vacina nos últimos 30 dias? ( ) Sim ( ) Não
8. Está em uso de algum anti coagulante (AAS, Aspirina, outro) ou tem problema de coagulação? ( ) Sim ( ) Não
9. Costuma ter crises de enxaqueca? ( ) Sim ( ) Não
10. É portador de marca-passo? ( ) Sim ( ) Não
11. Tem problemas de pressão arterial? ( ) Sim ( ) Não ( ) Baixa ( ) Alta. Compensada? ( ) Sim ( ) Não
12. Faz uso de drogas endovenosas? ( ) Sim ( ) Não Qual? ___________________________________
13. Já tomou anestesia em tratamento dentário? ( ) Sim ( ) Não
14. Passou mal com anestesia dentária? ( ) Sim ( ) Não. O que sentiu?
15. Você fuma? ( ) Sim ( ) Não
16. Bebe bebidas alcóolicas frequentemente? ( ) Sim ( ) Não
17. Toma antidepressivo ou ansiolíticos? ( ) Sim ( ) Não Qual? __________________________________
18. Você está grávida ou com suspeita de gestação? ( ) Sim ( ) Não
19. Você já fez algum tipo de preenchimento facial e/ou aplicação de toxina botulínica? ( ) Sim ( ) Não. Data da última
aplicação? _______________________________________________________________
20. Utiliza (anticoncepcionais/ Testosterona ou análogos: ( ) Sim ( ) Não. Qual? ____________________
21. Usa ou já usou ácido na pele? ( ) Sim ( ) Não
22. Utiliza protetor solar diariamente? ( ) Sim ( ) Não. Frequência: _______________________________
23. Dificuldade de cicatrização? ( ) Sim ( ) Não
24. Possui algum queloide? ( ) Sim ( ) Não
25. Facilidade em formar hematoma? ( ) Sim ( ) Não
26. Cuidados estéticos diários Skin Care? ( ) Sim ( ) Não
27. Fez uso de Roacutan nos últimos seis meses? ( ) Sim ( ) Não
28. Tem ou já teve herpes? ( ) Sim ( ) Não
29. Já fez algum tratamento estético ou dermatológico? ( ) Sim ( ) Não. Qual? _____________________
30. Ingere no mínimo 2 litros de água por dia? ( ) Sim ( ) Não
31. Autoriza a divulgação de foto antes/ depois do proceddimento? ( ) Sim ( ) Não
32. Assinale as patologias existentes: ( ) Tireoide, ( ) Diabetes, ( ) Cardiopatia, ( ) Psoríase, ( ) Dermatites ( )
Lúpus, ( ) Osteoporose, ( ) Vitiligo, ( ) Epilepsia, ( ) Doença autoimune, ( ) Doenças infectocontagiosas,
( ) Intolerância a lactose, ( ) Doença metabólica, ( ) Doenças imunossupressoras, ( ) Alergia a lactose,
( ) Bronquite ou asma, ( ) Reumatismo ou febre reumática, ( ) Anemia, ( ) Portador de marca passo,
( ) Doenças renais/ hepáticas, ( ) Tuberculose, ( ) Disfunções Hormonais, ( ) Estresse
Cite algo importante que não tenha sido relatado ou perguntado: __________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE
As informações acima são expressão da verdade, não cabendo ao profissional nenhuma responsabilidade por
fatos omitidos ou falsos
Cliente: ___________________________________________________________
Data: ______/ _____/_______
 AVALIAÇÃOLabial
Paciente: _______________________________________________________________________

Idade: ________________________________________________ Contato: __________________

Inicio do Tratamento: __________________________

ÁCIDO HIALURÔNICO TRATAMENTO COMPLEMENTAR

VOLUME
ÁREA TRATADA VOLUME PRODUTO
Data de Aplicação: ___ / ___ / ____INJETADO
Sulco Nasogeniano
______________ ____

______________ ____

LÁBIOS PRODUTO VOLUME

INJETADO Linha da Marionete
________________________________ Skinbooster perioral

LÁBIO SUPERIOR Fios de PDO

________________________________
OBSERVAÇÃO:
LÁBIO INFERIOR
________________________________ _______________________________________________
_______________________________________________
Produto: ................................................................................
_______________________________________________
Vencimento:.........................................................................
_______________________________________________
Validade: ..............................................................................
_______________________________________________
Lote ..........................
_______________________________________________
Produto: ................................................................................
_______________________________________________
Vencimento:.........................................................................
_______________________________________________
Validade: ..............................................................................
_______________________________________________
Lote ..........................

Etiqueta Etiqueta Etiqueta Etiqueta

Assinatura profissional: _______________________________________________

 GUIA DE
Planekamento
Paciente: _______________________________________________________________________

Idade: ________________________________________________ Contato: ________________________

Inicio do Tratamento: __________________________

AVALIAÇÃO PERSONALIZADA

TEM FLACIDEZ LABIAL? NECESSIDADE DE EVERSÃO, PROJEÇÃO OU OS

( ) SIM DOIS?
( ) NÃO ( ) EVERSÃO
( ) PROJEÇÃO
REGIÃO PERIORAL COM SINAIS DE
ENVELHECIMENTO? ARCO DO CUPIDO DEFINIDO?
( ) SIM ( ) SIM
( ) NÃO ( ) NÃO

TEM OU NÃO TUBÉRCULO CENTRAL SUPERIOR? CLIENTE DESEJA TER CONTORNO DEFINIDO?
( ) SIM ( ) SIM
( ) NÃO ( ) NÃO

SUPERIOR OU INFERIOR MAIOR NA VISTA TEM PROCEDIMENTO ANTERIOR?

FRONTAL? ( ) SIM
( ) SUPERIOR ( ) NÃO
( ) INFERIOR

Assinatura profissional: _______________________________________________

Data: _____/ _____/ __________
 TERMO DE CONSENTIMENTO
PREENCHIMENTO LABIAL
Eu, _______________________________________________________________, portador (a) do
RG________________ e CPF______________________________ estou ciente e concordo em realizar o tratamento com a
aplicação de Preenchedor Facial (ácido hialurônico).

Declaro que o procedimento de Preenchimento Labial, seus objetivos e benefícios me foram totalmente explicados pela
profissional, não havendo da minha parte qualquer dúvida ou ponto que não tenha sido esclarecido para meu conhecimento e
satisfação.

Expresso também, minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao tratamento de preenchimento labial. Declaro
ter entendido a natureza e as consequências da aplicação do produto, bem como atesto
que os pontos abaixo descritos me foram detalhadamente explicados.

Estou ciente que o tratamento não é recomendável para:

• Pacientes com pré-disposição a desenvolver queloides, enfermidade neuromuscular, distúrbios de pigmentos, doenças
autoimunes.
• Pacientes que estão em tratamentos com antibióticos do tipo aminoglicosíedeos, mulheres grávidas ou em período de lactação,
pacientes menores de 18 anos.
• Pacientes em tratamento com anticoagulante ou inibidores de agregação plaquetária.
• Pacientes que já fizeram uso de preenchedores permanentes na área a ser tratada.
• Não deve ser utilizado ao mesmo tempo, e no mesmo local em associação a terapia por laser, peeling químico, dermoabrasões
ou mesoterapia.
• Declaro ainda ter informado não possuir nenhuma das patologias acima citada.

Os seguintes pontos foram especialmente esclarecidos:

• Fui claramente informado (a) de que o procedimento de preenchimento é utilizado um produto biocompatível com
ácido hialurônico para correção volumétrica da área tratada.
• Podem ocorrer reações inflamatórias (vermelhidão, edema, eritema) que podem estar associados a prurido e dor sob pressão
após a injeção e nos locais de aplicações podem aparecer marcas pequenas transitórias, hematoma, enrijecimento da pele
esses eventos geralmente são transitórios e totalmente reversíveis. Tais reações podem durar até duas semanas / sangramento
durante e/ou após a injeção.
• Deve-se permanecer no consultório por determinado período depois da aplicação para detectar possíveis branqueamentos
causados por oclusões arteriais.
• Tenho conhecimento que a duração dos resultados é variável e reversível, sendo 6 meses a 12 meses para ácido hialurônico, e
me foi explicado que os efeitos iniciais são observados em 2 a 3 dias após a aplicação e seu efeito
máximo em 15 dias.
É de minha total responsabilidade em caso de observação de qualquer um dos sintomas abaixo informar imediatamente
conforme este Termo de Consentimento a Dra. ________________ pelo contato: ( ) ________________ ou ( )
________________.
Dor intensa, acompanhada de formigamento, latência e com escala de 0-10 considerada 4+, Sensibilidade ao toque é
normal.
Aspecto rendilhado na região
Hematoma que se estende por mais regiões e não somente específico no local onde foi realizado o preenchimento, pontos
de hipocoração (esbranquiçamento) da pele, pus no local.
Inchaço e coloração roxa/azulada.
Ardência no local da aplicação acompanhada de coceira, nódulos palpáveis e lesões avermelhadas.

Dou fé de não haver omitido ou alterado informações ao expor os meus dados de saúde em ficha de anamnese. Li
detalhadamente esse termo de consentimento e entendi totalmente, autorizando o profissional a realizar em mim os
procedimentos previamente descritos e explicados. Em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo.

Assinatura do paciente: _______________________________________________

Assinatura profissional: _______________________________________________

Data: _______ de ______________________de 20________

CUIDADOS PÓS

Preenchimento Labial
• O paciente está ciente da necessidade de enviar 3 fotos após o procedimento: após 4 horas,
8 horas e 12 horas do procedimento, para acompanhamento do profissional averiguar riscos
de complicações do procedimento como qualquer outro método minimamente invasivo.

• Em caso de dor espontânea, clareamento, azulamento, aspecto rendilhado na região, entrar

em
CONTATO IMEDIATAMENTE PARA AVALIAÇÃO DO PROFISSIONAL.

• O resultado final do tratamento é observado entre 7 e 15 dias pós tratamento Os primeiros 7

dias pode ocorrer inchaços, assimetrias e desnivelados.

• É normal leve vermelhidão, inchaço, sensibilidade ou coceira na área de tratamento. Esses

sintomas podem cessar em até 2 dias.

• Em caso de inchaço ou hematoma realizar compressa gelada no local.

• Não apertar ou massagear o local.

• Não morder os lábios ou ingerir bebidas quentes ou tomar chimarrão/ tereré ou similares
nos primeiros 7 dias de tratamento.

• Após o procedimento, pode retornar as suas atividades diárias porém, deve evitar esforço
físico, natação, musculação durante 48 horas pós tratamento.

• Como mencionado em consulta, o ácido hialurônico é uma substância reabsorvida pelo

corpo, ou seja, sua durabilidade é limitada, isto significa que para manter os resultados se faz
necessário outras sessões de tratamento.

• Recomenda-se para a manutenção dos resultados: Mantenha a pele sempre hidratada,

Ingerir bastante água, use e abuse dos hidratantes e protetores labiais.

Obrigada pela confiança!

Foi um prazer cuidar de você te deixar ainda mais linda!

Rua Coloque seu endereço aqui, 1234 - Sua Cidade, Estado, País
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 SINAIS DE ALARME AO PACIENTE

EM CASO DE OBSERVAÇÃO DE QUALQUER UM DOS SINTOMAS ABAIXO

INFORMAR IMEDIATAMENTE COM RESPONSABILIDADE CONFORME TERMO DE
CONSENTIMENTO ASSINADO NO DIA DO PROCEDIMENTO, A DRA. ___________
PELO CONTATO ( ) ______________ OU ( ) ____________________.

Dor intensa, acompanhada de formigamento, latência e com escala de 0-10

considerada 4+, Sensibilidade ao toque é normal.

Aspecto rendilhado na região.

Hematoma que se estende por mais regiões e não somente específico no local
onde foi realizado o preenchimento, pontos de hipocoração
(esbranquiçamento) da pele, pus no local.

Inchaço e coloração roxa/azulada.

Ardência no local da aplicação acompanhada de coceira, nódulos palpáveis e

lesões avermelhadas.

Rua Coloque seu endereço aqui, 1234 - Sua Cidade, Estado, País
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FASES DO
Preenchimento Labial
ANTES DO PREENCHIMENTO
Preciso fazer preenchimento
labial urgente!

1º DIA
Está muito inchado. Será que
vou gostar?

2º DIA
Está estranho e arroxeado!

7 DIAS
Já me acostumei

2 SEMANAS
Está perfeito, eu amei!

1 MÊS
Quero mais!