Paciente: _____________________________________________________________________________________

Idade: ___________ Data: _______/_______/__________

PREENCHIMENTO FACIAL BIOESTIMULADOR DE COLÁGENO FIOS

Volume Total de
Região tratada seringas / Data 1ª sessão: _____/_____/_____ Data 1ª sessão: _____/_____/_____
injetado área
Região tratada: ________________ Região tratada: ________________
Olheiras ML
Produto: _____________________
Produto: _____________________
Labial ML
Volume: _____________________ Quant. Fios: ___________________
Sulco nasogeniano ML

Mandíbula ML
Data 2ª sessão: _____/_____/_____ Data 2ª sessão: _____/_____/_____
Mento ML
Região tratada: ________________ Região tratada: ________________
Rinomodelacao ML
Produto: _____________________ Produto: _____________________
ML
Pré-jow Volume: _____________________ Quant. Fios: ___________________
ML
Malar
Têmporas ML Data 3ª sessão: _____/_____/_____ Data 3ª sessão: _____/_____/_____
Marionete ML Região tratada: ________________ Região tratada: ________________
ML Produto: _____________________ Produto: _____________________
Glabela
ML Volume: _____________________ Quant. Fios: ___________________
Top model look

Anotações:
TOXINA BOTULÍNICA ______________________________________________
______________________________________________
REGIÃO TRATADA UNIDADES ______________________________________________
______________________________________________
Data da Aplicação:
______________________________________________
_____/_____/_____
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TERMO DE CONSENTIMENTO