CRBM - BA 15238

Nome: _____________________________________________________
Data de Nascimento: ___/____/______ Profissão: _____________________________________________________
Endereço: _____________ _____________________________________________________
Complemento: ___ ___ Cidade: ____________________________________________
Telefone: ____ ___ ____ E-mail: _____________________________________________________
CPF: ____________________________ Foi alguém que indicou? ________________________________________________

Em caso de emergência avisar:

Nome: _________________________________________________________Telefone: _______________________________
Nome: _________________________________________________________Telefone: _______________________________
Nome: _________________________________________________________Telefone:_______________________________

Antecedentes Cirúrgicos: Sim Não

Quais: _____________________________________________________________________________
Já fez uso de anestesia: Sim Não
Faz Algum tratamento médico: Sim Não
Quais: ________________________________________________________________________________________________

Possui alguma patologia (doença): ___________________________________________________________________

Hipertensão: Sim Não Diabetes: Sim Não Epilepsia: Sim Não
Possui histórico de varizes? ________ Se sim qual o grau? _____________________________________________________
Possui Queloide? _______. Tem pré-disposição para hematoma? _______________________________________________
Tem alguma alergia medicamentosa ou alimentar?______. Se sim quais? _________________________________________
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Fez exames nos úl�mos 3 meses? ____. Se sim quais? _______________________________________________________
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Câncer ou histórico de câncer? ____________________________________________________________________________

Possui infecções a�vas na área de tratamento? _______________________________________________________________
Faz uso de medicamento? ______. Se sim quais?______________________________________________________________
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Possui histórico de sangramento?______. Está gravida ou amamentando? ________________________________________

Possui implantes metálicos? ______________________________________________________________________________

Possui prótese metálica e/ou enxerto de gordura?______. Se sim qual e em qual área? ______________________________

Possui preenchimento de ácido hialurônico e ou Botox? ______________________________________________________________________________________________________

Possui algum problema neurológico (AVC, labirin�te)? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Já fez algum procedimento esté�co?_______. Se sim quais? ______________________________________________________

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 PRODUTOS:

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VALIDADE:
____/____/______
LOTE: .

REGIÕES/QUANTIDADES:

1
2
3
4

SESSÃO QUANTIDADE: REGIÃO:

1° / / .........................ml ..........................................
2º / / .........................ml ..........................................
3° / / .........................ml ..........................................

ORIENTAÇÕES PARA O PACIENTE:

Eu, ____________________ , portador (a) do CPF ___________________________________

me responsabilizo pelo ques�onário e autorizo a realização dos procedimentos descritos anteriormente, afirmando serem
verídicas todas as informações fornecidas. Fico ciente que as sessões não desmarcadas são dadas como realizadas. Além
disso, autorizo a u�lização de meus dados para discussão e troca de informação de forma mul�disciplinar entre os
profissionais de saúdeda equipe, assim como, autorizo o uso de imagem.

ASSINATURA DO CLIENTE: _____________________________________________________ DATA: _____/_____/________.

ASSINATURA DO AVALIADOR/CARIMBO: ___________________________________________________________________