PROGRAMA DE ERRADICAÇÃO DO VERME DA GUINÉ

FORMULÁRIO PARA INVESTIGAÇÃO DE CASOS DE DRACUNCULOSE-ANGOLA

A preencher em três vias
Nº Epid:_ _ _ -_ _ _ -_ _ _ -_ _ _ _ -_ _ _ _
P A Í S- P R O V.- MUNIC- A N O- C A S O
I. Relatório da investigação

Aldeia em causa: ____________________________ Comuna: _______________________ Distrito/Município: ______________

Província: ________________________________
Data de Notificação do caso: (dd / mm / aaaa) ___ / ___ / ______ Notificado por: ___________________ Ocupação: _________
Data da Investigação do Caso: ____ / ___ / ______ Investigado por: _____________________ Ocupação: _______________

II. Informações sobre o paciente e o local de residência

Nome: ________________________________ Nome do pai / Nome do dono:____ _______________________________________
Idade: _________ Sexo: ____ Profissão ___________ ________________ ___________ Etnia____ _________________________
Endereço Residencial: Aldeia: _________________________________ Zona/Povoação: _________________________________
Comuna: _________________________ Distrito/Município: ________________________ Província: _______________________
Zona: Urbana/ Rural __________________ Marcos/Ponto de referência:________ ______________________________________

O local de residência é o mesmo que a aldeia que declarou o caso: SIM / NÃO Residência desde (em meses): _________
(por favor preencha a CAIXA "III. Local de estadia nos últimos 10-14 meses ..." se o número dos meses de estadia for inferior a 10)

III. Local de residência nos últimos 10-14 meses, se não for o mesmo que aquele acima
Aldeia: ______________________________________ Zona/Povoação: ________________________ Comuna: _____________
Distrito/Município _______________________________ Província: ______________________ País: ______________________

IV. Histórico de viagens do paciente nos últimos 10 a 14 meses

Data de: Data à: Aldeia: Comuna: Distrito/Município: Província :
__________ ___________ ___________________ _________________ __________________________ __________________
__________ ___________ ___________________ _________________ __________________________ __________________
__________ ___________ ___________________ _________________ __________________________ __________________

Fontes de água que o paciente poderia ter contaminado, com as coordenadas geográficas e localização:
Nome Latitude Longitude Tipo Fonte Assinalar
a caixa se tratada com Abate®
e a Data
___________________ _________________ __________________ _________________ _________________ _ _____________
___________________ _________________ __________________ _________________ _________________ _____________
___________________ _________________ __________________ _________________ _________________ ____________

___________________
V. Sintomatologia _________________ __________________ _________________ _________________ ________
Qual foi o primeiro sinal ou sintoma antes da saída do verme? __ Bolha / Comichão / Inchaço / Outros, especifique ___________
Saída do verme da Guiné: SIM / NÃO Número de vermes: _______ Este é o primeiro verme da Guiné a sair neste ano? SIM / NÃO

Data da saída do primeiro verme: ___ / ___ / _______ O caso foi detectado antes da saída do verme? SIM / NÃO

VI. Classificação final do caso

Classificação final: __________________ (1- Caso indígena 2- Caso importado 3- Não é caso de verme da Guiné)

Se for um caso importado, tipo de importação: LOCAL / INTERNACIONAL. Se o caso é importado. Notificação cruzada
concluída: SIM / NÃO

Por favor anexe o formulário de notificação internacional dos casos importados, se o caso tiver sido importado de outro país.
Para importação dentro do país, envie uma cópia deste formulário para o distrito do qual o caso foi importado.
 VII. Medidas de contenção e registro de verme da Guiné
A preencher em três vias
Educação em saúde recebida: SIM / NÃO; O paciente entrou em qualquer fonte de água: SIM / NÃO
Onde o caso foi tratado: CCC / Residência / Centros de Saúde / Hospital
Nome da unidade de saúde / centro de saúde / outros centros se o paciente foi hospitalizado: ____________________

Data da admissão: ___ / ____ / ______ Data da alta: ___ / ____ / ______

SN.Nº. Localização Data de detecção Data da saída Data de confirmação Data da extração Penso Extração
do verme do verme do verme pelo supervisor completa do verme ordinário

_____ ______________ ___ / ____ / ______ ___ / ____ / ______ ___ / ____ / ______ ___ / ____ / ______

_____ ______________ ___ / ____ / ______ ___ / ____ / ______ ___ / ____ / ______ ___ / ____ / ______

_____ ______________ ___ / ____ / ______ ___ / ____ / ______ ___ / ____ / ______ ___ / ____ / ______

_____ ______________ ___ / ____ / ______ ___ / ____ / ______ ___ / ____ / ______ ___ / ____ / ______

_____ ______________ ___ / ____ / ______ ___ / ____ / ______ ___ / ____ / ______ ___ / ____ / ______

_____
VIII. ______________
Gestão de amostra ___ / ____ / ______ ___ / ____ / ______ ___ / ____ / ______ ___ / ____ / ______
A amostra de vermes é salva e mantida em álcool? SIM / NÃO Se NÃO porquê? ____________________________
_____ ______________ ___ / ____ / ______ ___ / ____ / ______ ___ / ____ / ______ ___ / ____ / ______
Data de envio ao nível Provincial: ___________________________ Recebido por: _______________________________________
Data de recebimento: _________________________

Data de envio ao nível nacional: ___________________________ Recebido por ________________________________________

Data de recebimento: __________________

Para o Secretariado - Somente Nível Nacional:

Você enviou para confirmação? SIM / NÃO Data de envio: ___________________ destinatário: __________________________
Data de recebimento do resultado ____________________

Resultado:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

IX. Outras informações

Uso de filtro de tecido: SIM / NÃO Frequência de troca de filtros: 1- raramente; 2- vezes; 3- sempre; 4- nunca
Observações: __________________________________________________________________________________________________

Pessoa que preencheu este formulário:

________________________________ ______________ _____________ _________

NOME OCUPAÇÃO Nº TELEMÓVEL ASSINATURA

Responsável pela Vigilância e Luta contra a Doença:

__________________________________ ______________ _____________ __________

NOME OCUPAÇÃO Nº TELEMÓVEL ASSINATURA