FICHA DE ANAMNESE - ADOLESCENTE

I – IDENTIFICAÇÃO

NOME: ___________________________________________________________________________
IDADE:______ DATA DE NASCIMENTO:____/___/___ SEXO: ________________________
ENDEREÇO: ___________________________________________________ nº____ aptº _____
BAIRRO: __________________________CIDADE: ______________________________________
CEP: __________-______ FONE: DDD( ) ______________________ RAMAL: __________
ESCOLA: _________________________________________________________________________
HORÁRIO DE AULA: ______________________________________________________
NOME DA MÃE: ________________________________________________ IDADE: _________
PROFISSÃO: ___________________________INSTRUÇÃO: ____________________________
LOCAL DE TRABALHO:_____________________________________FONE: _______________
NOME DO PAI: ______________________________________________ IDADE: _____________
PROFISSÃO: ____________________________________ INSTRUÇÃO: ___________________
LOCAL DE TRABALHO: ____________________________________ FONE: _______________
ENCAMINHADO POR: ____________________________________________________________
HORÁRIO DISPONÍVEL PARA ATENDIMENTO: ____________________________________
TAXA A PAGAR: _________________________

II - Motivo da consulta (queixa livre)

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___________________________________________________________________________________
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III - Histórico do problema (quando sentiu manifestar o problema; atribui o

problema a alguma coisa específica; consequências na vida diária, no ambiente
familiar, no ambiente de trabalho, que sintomas apresenta. Já fez tratamento
anteriormente(ver continuidade); tomou ou toma medicamentos?).
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___________________________________________________________________________________
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IV-Atividade Profissional (atual, anterior, a duração nas atividades; relacionamentos

no trabalho, mudanças de emprego; motivação para o trabalho).
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V - Informações específicas
01 - Gestação e parto (pré-natal; como passou na gestação; como foi o parto;
complicações na gestação; parto e pós-parto).
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___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

02 – Sono (normal, agitado, evolução do sono, medo de escuro ,etc).

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03 – Alimentação (como é, se tem horário, recusa ou seleciona alimentos, atitudes

dos pais frente aos problemas encontrados neste aspecto).
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04 - Desenvolvimento Psicomotor (quando engatinhou, quando andou, controle

dos esfíncteres, evolução da linguagem, agitado, desastrado, etc).
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05 – Escolaridade (dificuldades, como é em sala de aula, queixas e opinião da

professora, o que a mãe observa em casa quando faz as tarefas; ver o que não tem
dificuldades).
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___________________________________________________________________________________
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06 – Sociabilidade (se tem amigos; tipos de atividades de lazer, idade, facilidade e

dificuldade de relacionamento e adaptação, tipos de pessoas que prefere se
relacionar).
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07 - Vida sexual (menina: 1ª menstruação; informação sexual: tem vida sexual? 1ª

relação; uso de anticoncepcionais; masturbação; gravidez; aborto; parto), (menino:
informação sexual: 1ª relação, tem vida sexual; masturbação).
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08 - Relações emocionais (temperamento, modos, birras, tics, reações diante das
dificuldades, problemas).Fuga e abandono do lar,atitudes dos pais frente as reações
emocionais).
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___________________________________________________________________________________
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09 – Saúde (levantamento dos tipos de doença,operações,internações,convulsões,

desmaios, tratamentos,uso de drogas,acidentes - idade que ocorreram).
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10 - Antecedentes familiares(grau de parentesco - doenças,internações e causas,etc).

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11 - Ambiente familiar(tipos de relacionamento; clima:tenso, tranquilo, etc;crença

religiosa).
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12 - Expectativas dos pais e adolescentes em relação ao atendimento psicológico

do(a) filho(a).
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13 - Observações:
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Data:____/____/____.

TRIAGEM DE ADULTO

I – IDENTIFICAÇÃO
NOME: _______________________________________________________________ SEXO: ____
DATA DE NASCIMENTO:___/___/___ IDADE: ____ ESTADO CIVIL: __________________
ESCOLARIDADE: _________________________________________________________________
ENDEREÇO: __________________________________________________ nº _______ aptº ____
CIDADE: _____________ BAIRRO: ___________________ CEP: _______________FONE:
_______________ PROFISSÃO: ___________________
HORÁRIO PARA ATENDIMENTO: _______________TAXA A PAGAR: ___________
ENCAMINHADO POR: ___________________ INFORMANTE: __________________

II - MOTIVO DA CONSULTA(queixa livre)

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III - HISTÓRICO DO PROBLEMA(quando sentiu manifestar o problema,atribui o

problema a alguma causa específica,consequência do problema na vida diária,no
ambiente familiar e no ambiente de serviço,sintomas que apresenta,tratamentos
anteriores,toma ou tomou medicação).
___________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________

IV - RELACIONAMENTOS

a) FAMILIAR(tipo de relacionamento, clima: tenso, tranquilo, etc; crença religiosa).

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___________________________________________________________________________________
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b) TRABALHO(relacionamento no ambiente de trabalho,motivação para o trabalho;

ocupações atuais e anteriores)
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___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
c) SOCIAIS (atividades de lazer; dificuldade e facilidade no relacionamento;
adaptação às pessoas e ambientes).
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

V - ANTECEDENTES FAMILIARES (grau de parentesco; doenças na família;

internações, etc).
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___________________________________________________________________________________

VI – SAÚDE (atual; tratamentos realizados específicos; acidentes; uso de medicação;

sentimentos em relação à própria doença ou a existente na família;uso de drogas).
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___________________________________________________________________________________
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VII - EXPECTATIVAS EM RELAÇÃO AO ATENDIMENTO:

___________________________________________________________________________________
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VIII – OBSERVAÇÕES
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Data: ____/____/____.