Elizabeth Barbosa

Psicloga Clnica CRP. 84614/06

Questionrio pr-operatrio cirurgia

1 Dados de Identificao
Nome________________________________________________________________
__
Idade_______________________peso_____________altura___________IMC_______
Profisso___________________________
civil_______________________

estado

Religio________________________Filhos_________________________________
__

1.1 Histria da obesidade

a. Idade do incio da obesidade

b. Histria cronolgica do peso (peso mximo, mnimo, atual, IMC)

c. Primeira dieta e tentativa de perder peso

d. Histria da obesidade familiar

e. Atitude dos pais e familiares em relao obesidade e comida

f. Identificao de possveis causas da obesidade

1.2 Hbitos alimentares:

a. Padres alimentares (hbitos dirios, extenso do abuso de
comida, preferncias)
Rua Jarinu, 484 Tatuap So Paulo SP / consultrio: 2295 9117/ 3854 6997 / 994630
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Elizabeth Barbosa
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b. Identificao dos momentos do dia de maior ingesto,

beliscos, voracidade alimentar; Investigao da sndrome da
fome noturna

c. Presena de vmitos, laxantes, diurticos, anorexigenos, etc.

1.3 Doenas associadas: (Hipertenso, diabetes, dislipidemias,

apnia do sono, etc.)

1.4 Histria psiquitrica pessoal e familiar:

a. Depresso e outras patologias (tratamento, medicao,
psicoterapia)

b. Grau de propenso adio e de impulsividade (cigarros,

uso de lcool e drogas, ideao ou tentativas de suicdio,
exagero nos gastos de dinheiro com compras, no jogo, etc.);

1.5 Desenvolvimento (relacionamentos infncia, adolescncia,

adulto;
1.6 sexualidade
1.7 Filhos
1.8 trabalho/ ocupao
1.9 social (Anlise do modo de vida: sedentria, hobbies, lazer)
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1.10 Avaliao da motivao para a cirurgia e para a

mudana: (verificar se h algum fator na vida do paciente que
poder vir a frustrar ou sabotar o projeto de perder peso e
permanecer magro)

1.11 Busca de significado da obesidade na vida do paciente e

no seu grupo social.
1.12 Verificao do quanto o ambiente pode lhe proporcionar
apoio (famlia, amigos, trabalho, etc.). O apoio social de grande
importncia para a manuteno da perda de peso e mudanas no
estilo de vida.

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