ANAMNESE ADULTO

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome:
Filiação:
Idade:
Sexo:
Estado Civil:
Profissão:
Religião:
Intrução:
Naturalidade:

2. QUEIXA PRINCIPAL
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3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Reconstituição da cronologia da doença; quando se iniciou; como se apresentou; que fatores

influenciaram, precipitaram ou mesmo causaram seu início; que fatores podem estar ainda atuando,
perpetuando o estado mórbido; que tipo de tratamento foi feito (terapias, medicações, internamentos
ou outros) ou que tipo de ajuda foi procurada. Como evoluiu a doença, se se trata do primeiro episó-
dio ou não, se evolui de forma contínua ou em crises; se em crises, têm as mesmas características ou
não, descrevê-las.
Descrição das queixas; como se processam; o que mais incomoda; como se refletem no
comportamento, que reações provocam nas pessoas, que repercussões provocou no trabalho, no es-
tudo ou em outras áreas.
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4. ANTECEDENTES FAMILIARES

4.1 PAIS : se vivos: que idade, se têm saúde, que doenças possuem. se mortos, a causa mortis, que
idade tinham, temperamento dos pais, traços de personalidade, biótipo dos pais, se faziam uso de
substâncias tóxicas
Sobre a mãe – o número de gestações, de abortamentos, de natimortos e de nascidos vivos e
os atualmente vivos
Número de irmãos e irmãs, posição do paciente na ordem de nascimentos. Relacionamento
entre eles, predileções e rixas. Doenças psiquiátricas entre eles
Ascendentes, descendentes e colaterais – histórias de perturbações psiquiátricas – “nervosis-
mo retardamento, loucura, ataques”, hábitos tóxicos, conduta anti-social ou criminosa, homicídios,
suicídios
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5. ANTECEDENTES PESSOAIS

Apresentou em algum momento desde a infância, quadros infecciosos, traumatismos, toxici-

dade ou desnutrição. Traumas psicológicos. Desenvolvimento neuropsicomotor: idade do andar, fa-
lar, controlar esfíncteres.
Doenças na infância; enurese, sonilóquio, sonambulismo, terror noturno, pesadelos freqüen-
tes, condutas impulsivas, hiperatividade, agressividade
Traumas / violência / abusos
Se mulher: idade da menarca, condições dos catamênios (ritmo, intervalo, duração, intensi-
dade, sintomas associados: ansiedade, irritabilidade, dor, cefaléia...); número de gestações, de abor-
tamentos e partos (tipos e como transcorreram); puerpério (como transcorreu); menopausa e clima-
tério (repercussões e sintomas associados)

Doenças da infância e na vida adulta:__________________________________________________

Convulsões ou desmaios: ___________________________________________________________
Doenças venéreas: ________________________________________________________________
Outras doenças infecciosas, tóxicas ou degenerativas: ____________________________________
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Traumatismos cranianos: ___________________________________________________________
Traumas psicológicos :_____________________________________________________________
Cirurgias :_______________________________________________________________________
Hábitos tóxicos: __________________________________________________________________
6. ANTECEDENTES SOCIAIS

6.1 Condições Sociais e psicológicas da vida infantil

Situação jurídica, social e econômica da família
Relações afetivas e atitudes dos pais
Ajustamento do paciente enquanto criança
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6.2 Escolaridade
Idade da alfabetização: _____________________________________________________________

Dificuldades na leitura, escrita ou matérias específicas: ___________________________________

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Tempo de escola, repetições, aproveitamento: ___________________________________________

________________________________________________________________________________

Relacionamentos com colegas e professores: ____________________________________________

________________________________________________________________________________

Cursos e formação profissional: ______________________________________________________

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6.3 Vida profissional

Idade em que começou a trabalhar; Atitude frente ao trabalho; Função, ocupação, profissão; Empre-
gos, ajustamento e demissões; Situação profissional atual; Salário; Relações com colegas, superio-
res e subordinados; Frustrações no campo profissional e aspirações / projetos acalentados
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6. 7 Psicossexualidade e vida sentimental
Quando começou a namorar, frustrações e desenganos amorosos
Atitude frente ao sexo oposto
Idade e condições na iniciação sexual;
Atividade sexual e satisfação / homossexualidade / masturbação
Dificuldade sexuais, frigidez, ejaculação precoce, impotência
Noivados, casamentos, separações, experiências extraconjugais
Ajustamento conjugal no presente e passado
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7. PADRÕES DE AJUSTAMENTO ANTERIORES À DOENÇA

Situação econômica: _______________________________________________________________

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Condições de habitação_____________________________________________________________
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Hábitos sociais:___________________________________________________________________
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Lazer: __________________________________________________________________________
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Traços de personalidade: ___________________________________________________________

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8. EXAME MENTAL
Aspecto geral (cuidado pessoal, higiene e asseio, trajes, postura, atitude global do paciente à entre-
vista)
Consciência Orientação
Atenção Memória
Sensopercepção Pensamento
Linguagem Juízo de realidade
Humor e afetividade Volição
Psicomotricidade Inteligência
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LISTA DE PROBLEMAS E METAS EM TCC

EXEMPLO
PROBLEMA: Não consigo conversar com meu esposo sobre a criação dos filhos sem brigar.
META: Dialogar com meu esposo sobre a criação dos filhos de modo assertivo.
SUBMETAS: 1) Ter claro o que penso sobre como devemos criar nossos filhos 2) Hierarquizar os
temas sobre a criação dos filhos para inseri-los no diálogo com o esposo 3) Fazer ensaio cognitivo e
comportamental com a terapeuta para dialogar com o esposo.

PROBLEMA 1: _________________________________________________________________
META:________________________________________________________________________
SUBMETAS
1)___________________________________________________________________________
2)___________________________________________________________________________
3) ___________________________________________________________________________

PROBLEMA 2: _________________________________________________________________
META: _______________________________________________________________________
SUBMETAS
1)___________________________________________________________________________
2)___________________________________________________________________________
3) ___________________________________________________________________________

PROBLEMA 3: _________________________________________________________________
META: _______________________________________________________________________
SUBMETAS
1)___________________________________________________________________________
2)___________________________________________________________________________
3)___________________________________________________________________________

PROBLEMA 4: _________________________________________________________________
META: _______________________________________________________________________
SUBMETAS
1)___________________________________________________________________________
2)___________________________________________________________________________
3)___________________________________________________________________________
 ANÁLISE FUNCIONAL
SITUAÇÃO COMPORTAMENTO CONSEQUÊNCIA

REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA
SITUAÇÃO PENSAMENTOS SENTIMENTOS COMPORTAMENTO REAÇÃO FISIO.
ORIENTAÇÕES PARA PRIMEIRO ATENDIMENTO

1. Enquadre:
Bom dia, meu nome é Guilherme, sou estagiário do 5º ano de Psicologia aqui da Universida-
de Cruzeiro do Sul e vou lhe acompanhar nesse processo. Nossos encontros vão acontecer uma vez
por semana, todas as quartas-feiras ás 10h da manhã. Podemos nos encontrar até meados de maio,
podendo dar continuidade aos atendimentos no próximo semestre. Vou lhe pedir para que não falte,
pois isso acarreta em prejuízos em nosso processo. Aqui na Universidade nós temos a política de
duas faltas justificadas, na terceira falta justificada ou na segunda falta não justificada o paciente
perde o direito de fazer psicoterapia.
O nosso atendimento é focal e objetivo, orientado para o presente e tem um caráter educati-
vo, então tanto eu quanto você vamos falar bastante, durante toda a sessão. Em alguns momentos eu
vou anotar o que fizermos aqui na sessão e você também anotará. Na semana que vem, no nosso
próximo encontro eu vou lhe trazer um caderno onde vamos começar essas anotações. Em alguns
momentos também eu vou te precisar te interromper para ver se eu estou entendendo o que está
acontecendo com você. Tudo bem? Alguma Dúvida?
- Leitura do TECLE
- Confirmação dos dados do Prontuário
- Entendimento da Queixa (como se desenvolveram, como são mantidos, etc)
- Quais os pensamentos ( se possível realizar a conceituação cognitiva e Análise Funcional)
Começar a Anamnese