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DOI: 10.5935/1808-5687.20100014
RESUMO
O presente trabalho tem como objetivo apresentar uma proposta de sistematizao do
processo de conceitualizao cognitiva com base na literatura e na prtica clnica e de
superviso na formao de terapeutas cognitivo-comportamentais. A conceitualizao
cognitiva uma tcnica de compreenso do caso e de adeso ao tratamento por parte do
cliente. Na Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), conceitualizar o caso significa
traar um panorama de como o cliente funciona e a partir disso, propor a forma mais
eficaz de interveno. A aplicao correta desse recurso psicoterpico pressupe, alm
do domnio da tcnica, uma base slida de conhecimento dos pressupostos e da teoria
subjacente. Neste sentido, inicialmente, sero abordados alguns pressupostos da TCC. O
segundo foco do trabalho apresentar uma reviso da literatura sobre a conceitualizao
cognitiva de caso e seus desafios no atendimento clnico. Por fim, apresentada uma
proposta de sistematizao da conceitualizao cognitiva, visando auxiliar os terapeutas
menos experientes na prtica da conceitualizao de seus clientes, independente dos
diferentes grupos de transtornos e/ou sintomatologias que os mesmos possam
apresentar.
Palavras-chave:
Terapia
Cognitivo-Comportamental.
Conceitualizao
cognitiva.
Formao do psicoterapeuta.
ABSTRACT
This paper aims to present a systematization proposal of the cognitive conceptualization
process based on the literature, and on clinical and supervision practice in the education
of cognitive behavioral therapists. The cognitive conceptualization is a technique of case
comprehension and treatment compliance by the client. In Cognitive Behavioral Therapy
(CBT), to conceptualize a case means to give an overview of how the client works and to
propose
the
most
effective
intervention
form.
The
correct
application
of
this
INTRODUO
A
Terapia
Cognitivo-Comportamental
(TCC)
abrange
intervenes
psicoteraputicas que tem como objetivo: produzir mudanas nos pensamentos, nos
sistemas de significados, alm de uma transformao emocional e comportamental
duradoura; e proporcionar autonomia ao cliente, alcanando assim o alvio ou a remisso
total dos sintomas (A. Beck, 1993). A TCC se prope a ser uma forma empiricamente
validada de interveno, cuja eficcia j foi testada para uma grande quantidade de
transtornos psiquitricos (A. Beck & Weishaar, 2000).
A cognio, funo da conscincia relacionada s dedues feitas acerca das
experincias de vida, considerada o principal elemento envolvido na manuteno dos
transtornos psicolgicos pela teoria cognitiva de psicopatologia e psicoterapia (Knapp &
Rocha, 2003). Neste sentido, A. Beck, Rush, Shaw e Emery (1997) ressaltam que
clientes
com
distrbios
psicolgicos
apresentam
pensamentos
disfuncionais
ou
produzindo,
consequentemente,
uma
melhora
no
humor
no
sero
duradouras
se
resultarem
da
modificao
de
crenas
atravs da avaliao do significado de episdios de sua vida (Wright, Basco, & Thase,
2008).
As crenas intermedirias so regras, atitudes ou suposies. So afirmaes do
tipo se... ento ou deveria que se apresentam de modo inflexvel e imperativo (Leahy,
2006). Tambm podem ser chamadas de pressupostos subjacentes ou condicionais ou
de crenas associadas. Estas formam um conjunto de crenas, em geral, coerentes que
oferecem apoio s crenas centrais com as quais apresentam relao (Kuyken, Padesky,
& Dudley, 2010). De acordo com White (2003), todas as pessoas tm um conjunto de
crenas condicionais que foram aprendidas e somadas umas s outras ao longo da vida,
no intuito de dar significado ao mundo.
De acordo com J. Beck (1997), as crenas centrais ou nucleares so desenvolvidas
na infncia atravs das interaes do indivduo com outras pessoas significativas e da
vivncia de muitas situaes que fortaleam essa idia. As crenas centrais podem ser
relacionadas ao prprio indivduo, s outras pessoas ou ao mundo. Geralmente, essas
crenas so globais, excessivamente generalizveis e absolutistas. A. Beck et al. (1997)
ressaltam ainda que as crenas centrais representam os mecanismos desenvolvidos pelas
pessoas para lidar com as situaes cotidianas, ou seja, a maneira como os indivduos
percebem a si mesmos, aos outros e ao mundo, e ao futuro, sendo esta percepo
chamada de trade cognitiva.
Em uma reviso de sua teoria, A. Beck (2005) prope a teoria dos modos, a partir
da qual ele afirma que as crenas centrais pressupem, necessariamente, ambos os plos
de uma interpretao sobre si, o mundo/os outros e o futuro. Sendo assim, o autor
ressalta ainda que no so as crenas centrais em si que so disfuncionais, e sim sua
forma de ativao que se torna disfuncional em alguns casos, quando esta no est
condizente com o contexto e com as evidncias. Desta maneira, de acordo com teoria dos
modos, todos os indivduos podem apresentar todas as crenas e estas no serem
disfuncionais, at o momento em que sua ativao se torne disfuncional, quando o
contexto e as evidncias no derem base para aquela ativao.
do
caso
ou
conceituao
de
caso),
ser
adotado
somente
termo
A Conceitualizao Cognitiva
Para que uma conceitualizao cognitiva seja considerada eficaz, o terapeuta deve
investigar determinados aspectos com seu cliente, tais como: o diagnstico clnico, os
problemas atuais enfrentados pelo cliente juntamente com os fatores estressores
precipitantes dos mesmos, suas predisposies genticas e familiares, seus pensamentos
automticos (PAs), suas crenas intermedirias ou subjacentes e suas crenas centrais ou
nucleares (Knapp, 2004a; Knapp & Rocha, 2003; Wright et al., 2008).
Segundo Rang (2004), a conceitualizao cognitiva abrange uma coleta de dados
de todas as queixas do cliente. O autor refere que dentre estes dados esto a explicao
do motivo para o desenvolvimento dessas dificuldades, bem como daquilo que as
mantm, e a possibilidade de realizao de previses sobre seu comportamento
considerando determinadas condies. Tambm faz parte desta estratgia de tratamento,
o desenvolvimento de um plano de trabalho para intervir nas demandas do cliente ao
longo da terapia.
Durante a coleta de dados, feita uma lista de problemas do cliente. Estes sero
organizados de acordo com prioridades, segundo as quais os problemas sero abordados
na terapia. Essa ordenao poder ser feita de acordo com vrios critrios, como por
exemplo, pelo papel de ameaa integridade fsica do cliente, pela complexidade das
demandas ou pela centralidade do problema na vida do indivduo (Rang, 2004). Dessa
maneira, importante pontuar que a conceitualizao cognitiva inclui um conjunto de
problemas apresentados pelo cliente, mas no ele como um todo (Bieling & Kuyken,
2003).
J. Beck (1997) afirma que o terapeuta deve decidir quando, como e quanto da
conceitualizao, elaborada
por
partilhada com
o cliente,
atentando-se para faz-lo de maneira a investigar se tais dados fazem sentido para o
cliente. No entanto, diferentes autores ressaltam a importncia de que esse processo seja
desenvolvido, preferencialmente, de maneira colaborativa com o cliente (Knapp, 2004a;
Knapp & A. Beck, 2008; Kuyken et al., 2010; Sudak, 2008). Alm destes autores, Waller
(2009) ressalta ainda que o processo de conceitualizao deve percorrer o processo
psicoterpico como um todo. Isso significa que, por mais que o terapeuta escolha um
corte transversal para trabalhar a conceitualizao com o cliente em sesso, a mesma
no se esgota aps esse momento. Sugere-se que a conceitualizao possa ser retomada
ao longo do processo psicoterpico, e que esta possa atuar, na verdade, como um fio
condutor que ligar todas as intervenes histria e ao processo psicoterpico daquele
cliente.
Conceitualizar um cliente em termos cognitivos fundamental na determinao do
caminho mais eficiente e efetivo para a realizao do tratamento, pois auxiliar na
escolha das metas que sero trabalhadas e das intervenes teraputicas a serem
realizadas (Knapp & A. Beck, 2008). Sem a compreenso cognitiva do cliente, todo o
tratamento se resumir aplicao de vrias tcnicas cognitivas e comportamentais, que
no resultaro em um trabalho eficaz. Diferentemente disso, os terapeutas cognitivocomportamentais elaboram um plano de tratamento adequado ao cliente, levando em
conta o entendimento cognitivo do mesmo, com um planejamento estratgico para
garantir um resultado eficaz. A elaborao da conceitualizao cognitiva individual
favorece o reforo do trabalho produtivo da relao teraputica e pode ser usada para
compreender possveis problemas que surjam durante o tratamento (Knapp & Beck,
2008; Rang, 2004). Nesse sentido, Waller (2009) ressalta que toda vez que o clnico
perceber que o cliente diminuiu sua adeso ao tratamento, a conceitualizao cognitiva
dever ser retomada para que a dade compreenda o problema que se impe e o que
pode ser feito em relao a isso.
O aparecimento de impasses teraputicos, como problemas na aliana teraputica
e falta de adeso s tarefas de casa, pode oferecer dados importantes para a
conceitualizao. Essas questes favorecem a oportunidade de explorar crenas centrais
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procura-se
uma
explicao
histrica
da
participao
dos
fatores
11
12
Nesse mesmo sentido, Sudak (2008) aponta que o terapeuta trabalha com a
observao dos recursos do cliente, ajudando-o a fortalecer e usar os mesmos para
enfrentar e lidar com as dificuldades. Dessa maneira, proporciona uma compreenso do
indivduo como um todo. Focalizando-se os pontos fortes do cliente, pode-se obter a
ampliao dos resultados potenciais da terapia, construir um caminho seguro para uma
recuperao duradoura, aliviar o sofrimento do cliente, favorecer a retomada do
funcionamento normal de sua vida, garantir melhorias em sua qualidade de vida e o
fortalecimento de sua resilincia, bem como o fortalecimento de uma aliana teraputica
positiva. Kuyken et al. (2008) ressaltam que tal mudana aumenta as possibilidades da
terapia atingir seus dois principais objetivos: aliviar o sofrimento do cliente e desenvolver
sua resilincia.
categorias:
desamparo
(sentimento
de
incompetncia),
desamor
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sobre si. Cabe ressaltar, no entanto, de acordo com A. Beck (2005), que os indivduos
no apresentam apenas categorias de crenas centrais negativas sobre si, apesar destas
serem o foco central da interveno psicoterpica. As crenas centrais negativas se
encontram comumente ativadas quando o cliente chega para a interveno, mas
fundamental que o terapeuta esteja ciente de que existem as crenas centrais que
expressam idias exatamente contrrias s expostas acima. O que far com que estas ou
aquelas sejam disfuncionais a ativao fora de um contexto baseado em evidncias.
Ainda no que tange s crenas centrais que expressam o plo oposto s idias
apresentadas por J. Beck (2007), as mesmas tambm podem estar disfuncionalmente
ativadas. Apesar de em algumas situaes os PAs expressarem idias embasadas em
crenas centrais positivas, estas podem no ser, necessariamente, condizentes com o
contexto.
Desamparo
Desamor
Desvalorizao
Sou
incapaz,
inadequado,
ineficiente,
fraco,
descontrolado,
uma
vtima,
vulnervel,
sem
recursos, passvel de maus-tratos, inferior, um
fracasso, um perdedor.
No consigo me proteger, no consigo mudar, no
tenho atitude/objetivo, no sou bom o suficiente,
no sou igual aos outros.
Sou indesejvel, indigno de amor, diferente, feio,
defeituoso, imperfeito, montono, negligenciado,
rejeitado, abandonado, sozinho, relegado prpria
sorte.
No sou amado, querido, bom o suficiente para ser
amado.
Sou sem valor, inaceitvel, mau, louco, derrotado,
um nada, um lixo, cruel, perigoso, venenoso,
maligno.
No mereo viver, receber ateno.
14
ainda
conceito
de
estratgias
compensatrias.
As
estratgias
15
16
17
18
conceitualizao cognitiva de cada cliente, uma vez que, tanto os padres cognitivocomportamentais, quanto o desvio destes padres, podero ser mapeados nas diferentes
reas problema. Os autores ressaltam que essa forma de conceitualizao tem se
mostrado eficaz, uma vez que diferentes clnicos tendem a chegar a concluses similares
sobre o mesmo cliente.
Essa confiabilidade e replicao nos dados de entendimento cognitivo dos clientes
parece ser um dos principais desafios da sistematizao da conceitualizao cognitiva.
Considerando
tais
aspectos
com
intuito
de
auxiliar
terapeutas
cognitivo-
19
cognitiva
(Beck,
1997),
que
inclui
identificao
de
situao,
entre
supervisor e
terapeuta
(supervisionado)
pode
20
Este tipo de questo merece ser identificada e trabalhada na superviso, uma vez que a
conceitualizao colocar prova a habilidade do terapeuta em compreender o cliente e
em lhe propor mudanas. Para o cliente, por sua vez, o processo de conceitualizao
trar a oportunidade de ele conhecer objetivamente a compreenso que a TCC ter sobre
o seu funcionamento, atuando como uma forma de psicoeducao e interveno sobre
seu estilo cognitivo.
mundo
futuro,
auto-avaliaes
auto-observaes,
atribuies
21
Na mesma direo Knapp (2004a) aponta que uma das primeiras intervenes
utilizadas com o cliente na TCC ensin-lo a realizar a identificao de PAs que surgem
em momentos de dificuldade, juntamente com as consequncias dos mesmos nas
emoes e comportamentos e maneiras de responder eficazmente a esses pensamentos.
Comumente, esse ensino feito atravs da descoberta guiada, dada a maior eficcia
deste mtodo. Utiliza-se uma situao vivida pelo cliente para identificar cada um dos
componentes iniciais da conceitualizao. Quando necessrio faz-lo de maneira mais
didtica, utiliza-se uma situao presenciada pelo terapeuta durante a sesso como
exemplo. Uma estratgia que pode dar bons resultados utilizar situaes cotidianas
para exemplificar. Inicialmente, pode ser mais eficaz utilizar situaes hipotticas e que
sejam aparentemente pouco intimidadoras para o cliente.
Utilizam-se exemplos cotidianos do cliente para garantir que ele compreenda a
lgica do funcionamento desse modelo. Em seguida, a mesma atividade indicada como
tarefa de casa, solicitando-se que o cliente identifique uma gama de situaes em sua
vida que lhe causam incmodo, gerando dvida, incerteza, medo, frustrao, tristeza ou
raiva. importante que as situaes abranjam as mais diversas reas de sua vida.
Inicialmente, pedido que o cliente identifique situaes de maneira mais genrica, at
que compreenda a atividade. Em seguida, so indicadas reas especficas de sua vida
para que ele identifique situaes.
Knapp (2004a) prope que durante o processo continuado de conceitualizao
cognitiva, inicialmente o terapeuta dirige mais a atividade, at que o cliente v
aprendendo a se perceber e a se conhecer cognitivamente. Rang (2004) sugere que a
elaborao da conceitualizao cognitiva seja iniciada solicitando-se que o cliente
descreva trs situaes tpicas de seu funcionamento em seu cotidiano. Aps o registro
das trs situaes, pede-se ao cliente que descreva experincias infantis significativas
com familiares ou outras pessoas importantes. Esse levantamento recomendado porque
essas experincias fortalecero as crenas do indivduo sobre si mesmo e sobre o mundo.
J. Beck (1997) enfatiza ainda, que a TCC tem como caracterstica essencial a utilizao
de dados oferecidos diretamente pelo cliente para a elaborao da conceitualizao.
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Sendo assim, mesmo que o terapeuta seja diretivo, fundamental que os dados da
conceitualizao venham das falas do cliente.
Comumente, na prtica de superviso, terapeutas iniciantes questionam quantas
situaes so necessrias para se ter um nmero de dados suficientes para uma
conceitualizao abrangente do cliente. Com base na experincia clnica e de superviso
foi proposto o Mapa de situaes por rea da vida para conceitualizao cognitiva de caso
(Neufeld, 2009) que apresentado na Tabela 2. Este Mapa tem por objetivo auxiliar o
clnico a ter uma viso global de seu cliente, alm de gerar uma representao visual da
extenso que uma dificuldade/sintoma ocupa na vida do cliente. Adicionalmente, oferece
suporte ao clnico iniciante para sistematizar sua coleta de dados, de maneira que seu
mapeamento por reas da vida do cliente o auxilie a no negligenciar nenhum aspecto da
vida do mesmo.
Para o preenchimento deste Mapa, o terapeuta incentivado a identificar todas as
reas da vida do cliente. O nmero dessas reas vai depender da variedade e riqueza de
relaes que o cliente estabelece. Pode-se citar como exemplos de reas: relacionamento
amoroso, relacionamento social, familiar, com filhos, trabalho, sade, vida cotidiana,
dentre outros. A utilidade desse mapa reside no fato de verificar se o terapeuta
conseguiu obter uma viso abrangente acerca das dificuldades do cliente, evitando-se
preencher um Diagrama de conceitualizao que seja um recorte no generalizvel da
vida do indivduo. Assim sendo, reduzido o risco do terapeuta compreender
equivocadamente a totalidade do cliente a partir de uma dificuldade circunscrita a uma
nica rea de sua vida.
Para preenchimento desse mapa, sugere-se que sejam levantadas no mnimo duas
situaes de cada rea da vida do cliente dentro dos grupos de crenas sobre si e sobre
os outros/o mundo. No que se refere ao futuro, so levantadas no mnimo duas situaes
que no precisam ser referentes a nenhuma rea em particular, pela dificuldade de se
levantar situaes to especficas que se refiram ao futuro. Essa estratgia uma
tentativa de identificar quando foram coletadas situaes suficientes para a elaborao da
conceitualizao cognitiva
do cliente na
sesso.
comum
23
Categorias a serem
levantadas
rea da
vida 1
rea da
vida 2
rea da
vida 3
rea da vida 4
rea da
vida 5
rea da
vida n...
Situao 1:
Pensamento
Automtico (PA):
Significado do PA:
Sobre si
Emoo e Reao
fisiolgica (RF):
Comportamento:
Situao 2:
Pensamento
Automtico (PA):
Significado do PA:
Emoo e Reao
fisiolgica (RF):
Comportamento:
Situao 1:
Pensamento
Automtico (PA):
Significado do PA:
Sobre os
outros/mundo
Emoo e Reao
fisiolgica (RF):
Comportamento:
Situao 2:
Pensamento
Automtico (PA):
Significado do PA:
Emoo e Reao
fisiolgica (RF):
Comportamento:
Situao 1:
Situao 2:
Pensamento
Automtico (PA):
Pensamento
Automtico
(PA):
Significado do
PA:
Significado do PA:
Sobre o
futuro
Emoo e Reao
fisiolgica (RF):
Comportamento:
Emoo e
Reao
fisiolgica
(RF):
Comportamen
to:
24
25
muito
usual,
inicialmente,
os
clientes
identificarem
suas
reaes
comportamentais como recorrentes. Essa percepo deve ser enfocada pelo terapeuta, de
forma que o cliente passe a perceber seus padres comportamentais, emocionais e
cognitivos. Neste ponto, fundamental que o foco se volte para a semelhana em
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sentido/significado dos PAs, pois mesmo eles parecendo, inicialmente diferentes, podem
conter significados idnticos.
Os significados dos PAs so explorados com o cliente. Explica-se a ele que o PA
revela algo que, em ltima instncia, ele acredita sobre si, e que se ele pensa de uma
determinada maneira a seu respeito, ento deve indagar o que isso significa sobre
mim?. Assim, inicia-se indiretamente a identificao das crenas centrais. Muitas vezes,
essa atividade demanda bastante tempo de trabalho com o cliente, mas uma vez
identificados os significados dos PAs, o processo de identificao das crenas centrais
facilitado. As tcnicas da flecha descente e da utilizao de outros como referncia
podem ser poderosas aliadas no processo de identificao do significado dos PAs.
Nesse momento, muito importante verificar sistematicamente com o cliente se
esses significados esto fazendo sentido para ele, se isso se generaliza em sua vida ou se
circunscrito a determinada rea. Essa atividade de identificar as similaridades entre os
registros tem tambm a funo de auxiliar o cliente a digerir essas informaes,
comeando a perceber a frequncia com que isso acontece e a extenso que aquela
caracterstica ou aquele tipo de interpretao tem em sua vida.
27
28
de maneira
mais marcante na
disfuncional.
Para encerrar esta etapa da conceitualizao cognitiva, sugere-se que seja
realizado um processo de checagem e de reflexo com o cliente. Pede-se a ele que pense
sobre todos os aspectos levantados e que avalie o quanto considera que tais aspectos so
realmente representativos de seu funcionamento, ou seja, o quanto ele se reconhece
naquela conceitualizao. Caso relate sua identificao com os contedos trabalhados,
produtivo incentiv-lo a recuperar lembranas de eventos ou situaes nos quais
identifique que tais mecanismos tenham atuado em sua vida. Comumente, este momento
muito produtivo, pois em geral, instaura um processo de insight genuno. Muitas vezes,
o cliente relata o quanto todo este processo o faz perceber, com clareza, inmeras
reaes que vem expressando no seu cotidiano, alcanando-se assim um dos objetivos
principais da conceitualizao cognitiva, que ajudar o cliente a compreender seu modo
de funcionamento. Neste nterim, cabe ressaltar ainda que, caso o cliente no se
identifique com os contedos da conceitualizao, faz-se necessrio rever o processo e
29
30
Ainda
nesse
sentido,
presente
trabalho
visa
incentivar
estudos
31
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