Anamnese Adulto

Nome: Idade: Sexo:

Endereço: Telefones para Contato:
Bairro: Cidade:Escolaridade:
Religião:
Filhos (nome, idade e sexo):
Profissão:
Est.Civil:
Cônjuge (nome, idade e profissão):
Queixa principal:
Possibilidade de horários:
Fez terapia anteriormente? (citar qual e quando)
Expectativas e objetivos do paciente:
Sintomas apresentados:

Parte I – Diagnóstico

Eixo I:
Eixo II:
Eixo III (doenças físicas):
Eixo IV (estressores psicossociais):
Eixo V (funcionamento global):

Conceituação Psicológica do Caso:

Transtornos psiquiátricos anteriores:
Transtornos psiquiátricos familiares:
Doenças Importantes que teve:
Medicação que está tomando:
Medicação alternativa (chás, compostos, etc.)
Aplicação de Testes? Se sim, qual e resultado:

Histórico da Queixa

Quando se iniciou:
Eventos traumáticos de vida:
Eventos/fatores que precipitam ou agravam crises:
Uso de drogas?
Tentativa de suicídio?
Focos de intervenção psicoterápica:

Parte II – Relacionamentos Importantes

Mãe: (35 anos)

Pai: (75 anos)
Irmãos:
Outros aspectos importantes:
Observações sobre dinâmica familiar atual:

Parte III – Infância

Gravidez (planejada ou não), parto, intercorrências obstétricas:

Amamentação:
Treinamento de Higiene:
Estressores na infância, crises:
Outros transtornos infantis (sono, alimentação, psicomotor, gagueira, tiques,
sonambulismo, aprendizagem:

Outros comentários:
Parte IV – Adolescência

Experiências afetivas marcantes:

Experiências sexuais marcantes:
Independência/ primeiros empregos:
Círculo de amizades:

Parte V – Vida Adulta

Relacionamento com parceiro:

Vida Sexual Atual: Situação Financeira:
Abortos espontâneos/provocados:
Apoio Social disponível:
Outros transtornos atuais (sono, alimentação, tiques,etc.):
Principais lazeres, vida social:

Parte VI – Observação e Linguagem Não verbal do Paciente

Observações:

Parte VII – Atendimentos Prestados

Profissional:

Encaminhamentos Feitos:
Terapêutica Utilizada (prescrição de exercícios, leituras, relaxamento, etc.):

Destino do caso:

Alta ( )
Encaminhamento a outra instituição ( ) Qual ?
Abandono ( ) Motivo
Encaminhamento a outro profissional ( ) Quem
Interrompido ( ) Por qual motivo?

Melhoras Obtidas:

Outras Observações Importantes:

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Psicóloga Clínica
Cleide Sant’Ana Ferreira
CRP: 06/149721