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Diretrizes Clínicas Julho 2011

Hospital Universitário Professor Edgard Santos (HUPES)

Tratamento Fisioterapêutico no Pós-operatório de


Artroplastia Total do Quadril

COORDENAÇÃO DAS DIRETRIZES DO HUPES


Núcleo de Epidemiologia Clínica e Medicina Baseada em Evidências (NEC)
Chefia do NEC: Dr. Antonio Alberto Lopes
DIRETORIA DO HUPES
Diretoria Geral: Dr. Hugo Ribeiro Jr.
EQUIPE ELABORADORA DO DOCUMENTO:
COORDENAÇÃO: Dra. Adriana Latado
REVISÃO DA LITERATURA E DEFINIÇÃO DE GRAUS DE
RECOMENDAÇÃO: Viviane Burgos (Fisioterapeuta, Chefe do Serviço de
Fisioterapia do HUPES), Paulo Lessa (Fisioterapeuta do HUPES) e Achilles
Motta Nunes (Fisioterapeuta do HUPES)
REVISÃO: Anderson Delano Araújo (Fisioterapeuta)
PUBLICADA EM: JUNHO/2007
ATUALIZAÇÃO: Paulo Lessa (Fisioterapeuta do HUPES)
ELABORAÇÃO FINAL: Julho/2011

CCO
OMMH
HUUPPE
ESS
O projeto “Diretrizes Clínicas do COMHUPES” é uma iniciativa do Núcleo
de Epidemiologia Clínica e Medicina Baseada em Evidências (NEC) com o
objetivo de melhorar a qualidade dos cuidados oferecidos aos pacientes. O ponto
básico que diferencia as Diretrizes do COMHUPES de outras desenvolvidas
no Brasil é a participação dos profissionais da instituição na elaboração das
recomendações e a possibilidade de revisão sempre que necessário. As
condutas definidas como mais adequadas devem servir como guia na tomada de
decisão frente a um problema específico do paciente. A definição das
recomendações deverá levar em consideração as características peculiares do
paciente, incluindo o seu perfil sócio-econômico.

METODOLOGIA PARA ELABORAÇÃO DA DIRETRIZ


Esta diretriz foi elaborada obedecendo às etapas seguintes:
1. Revisão sistemática da literatura científica
2. Avaliação crítica do material selecionado, atentando para a sua
aplicabilidade na solução de problemas próprios de nossa instituição.
3. Definição do grau de recomendação tomando por base aspectos
metodológicos dos trabalhos e consistência da literatura quanto à aplicação
dos resultados em humanos.

Conforme definido no Projeto de Diretrizes Clínicas do COMHUPES, as


recomendações descritas neste documento serão submetidas a um processo de
revisão continuada e atualizadas sempre que necessário.
O grau de recomendação e o nível de evidência foram categorizados de forma
conjunta em quatro níveis:
A= Ensaios clínicos e estudos observacionais* de elevada qualidade científica,
com definição clara de benefícios ou de malefícios ao se adotar a conduta;
B= Ensaios clínicos e estudos observacionais de menor qualidade científica,
deixando dúvidas quando aos benefícios ou malefícios ao se adotar a
conduta;

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C= Estudos clínicos sem grupos de comparação (séries de casos);
D= Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em estudos cujos
resultados não se aplicam diretamente em seres humanos (experimentos
laboratoriais em animais).

* Estudos observacionais podem ser considerados como de elevada evidência


científica para recomendações quando faltam ensaios clínicos, quando a
magnitude da associação é muito grande (ex., risco relativo superior a 5 ou
menor do que 0,2) e os limites do intervalo de confiança de 95% estão muito
distantes da hipótese nula. É importante também observar as possíveis fontes
de vieses que, se presentes, poderiam desviar os resultados de um estudo
observacional na direção contrária a observada.

Condutas alternativas foram sugeridas na impossibilidade de se adotar uma diretriz


que fosse pautada em tecnologia ainda não disponível localmente.

INTRODUÇÃO
A artroplastia total do quadril (ATQ) é considerada um dos procedimentos
cirúrgicos mais bem sucedidos da ortopedia. Proporciona alívio da dor e
recuperação da mobilidade da articulação do quadril, melhorando sensivelmente a
qualidade de vida do paciente. Esse procedimento visa à substituição ou troca da
articulação coxofemoral frente a algum processo patológico secundário a: trauma
como, por exemplo, a fratura de colo femoral; processos degenerativos,
destacando-se a osteoartrose; enfermidades sistêmicas, como é o caso da artrite
reumatóide e da anemia falciforme; ou o uso prolongado de corticóides, evoluindo
com necrose da cabeça femoral [1] (C).
A cirurgia para substituir a articulação do quadril é realizada para corrigir
danos não tratáveis, como alguns já supracitados, visando três pontos de extrema
importância: eliminar o quadro álgico persistente, aumentar da amplitude de

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movimento e melhorar o estado funcional desse indivíduo, ponto este diretamente
relacionado com a marcha [1] (C).
Existem diferentes tipos de próteses e estas são escolhidas de acordo com
características físicas e até mesmo psicológicas dos pacientes como idade, tipo de
enfermidade e a qualidade do osso do indivíduo, alterações cognitivas e de acordo
com a experiência do cirurgião. Os tipos de prótese bem como os tipos de fixação
disponíveis são: cimentada, não-cimentada, híbrida, cefálica unipolar e cefálica
bipolar, próteses totais e endoprótese [2] (D).
A prótese cimentada, como o próprio nome sugere, é uma prótese na qual
se utiliza cimento acrílico ou ortopédico (base de polimetilmetacrilato) para realizar
as fixações do componente acetabular na bacia e a haste femoral, sendo a
prótese de Charnley a mais utilizada. A soltura do componente acetabular tem
sido classicamente descrita como uma complicação mais frequente do que a
soltura do componente femoral, especialmente neste tipo de prótese. Tal fato
levou a popularização do uso dos acetábulos não cimentados com diferentes
desenhos e materiais; ao mesmo tempo, o processo de distinção de pacientes
com soltura destes implantes daqueles com dor por outros motivos tornou-se mais
difícil [3] (C).
A utilização da prótese não cimentada, desenvolvida para eliminar as
complicações do cimento acrílico, segundo Albuquerque e Vidal (2005) [4] (C), não
cumpriu seu objetivo. A reação tecidual às partículas liberadas pelo atrito provocou
osteólise e granulomas, fatores que favoreceram o desprendimento precoce dos
componentes.
Os resultados dos acetábulos não cimentados rosqueados foi desapontador
em diversas séries. No Brasil, a prótese total primária não cimentada de quadril foi
amplamente utilizada na última década e seus resultados, a médio e longo prazo,
não são conhecidos. Foi realizado um estudo clínico e radiográfico desse tipo de
prótese no nosso serviço, e observamos um alto índice de soltura acetabular
através da comparação de radiografias seriadas. O objetivo deste trabalho foi
comparar a presença e características da dor nos pacientes que apresentavam o

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componente acetabular fixo com aqueles onde o componente acetabular se
encontrava radiograficamente solto [3] (C).
A prótese não cimentada é realizada sem utilização do cimento para
promover as fixações, e os resultados de seu emprego estão diretamente
relacionados à qualidade óssea [4] (C).
Na prótese híbrida, o componente acetabular é fixado à bacia através de
parafusos, sendo o componente femoral fixado com cimento ao fêmur. É,
geralmente, preconizada para pacientes com até 75 anos de idade. As próteses
uni e bipolares são utilizadas na sua maioria em pacientes idosos, com fratura do
colo do fêmur e que necessitam sair do leito o mais precoce possível. As
endopróteses são utilizadas para a substituição de grandes segmentos ósseos,
como no caso de um tumor que comprometa a parte superior do fêmur. Já as
próteses em copa estão em desuso, sendo utilizadas eventualmente em pacientes
com fratura de acetábulo em péssimas condições de saúde, pois uma prótese total
necessita de maior tempo cirúrgico e anestésico, dificilmente suportado por esse
tipo de paciente [4] (C).
É sabido que nos pacientes que se internam para a realização da ATQ,
habitualmente, a questão álgica é bem determinante. Em sua maioria, são
pessoas acamadas que chegam à unidade hospitalar já com certo grau de
sedentarismo e acabam se prejudicando ao manter esse hábito durante o período
pré-operatório, gerando restrições por imobilidade no leito [7] (C).
A restrição ao leito deixa o paciente sem estímulos cárdio-respiratórios,
mantendo as frequências cardíaca e respiratória em valores menores que os
normais. Isto acaba reduzindo significativamente sua resistência no processo de
recuperação da cirurgia. A fisioterapia pré-operatória já atua na profilaxia de
algumas situações momentâneas normais e/ou patológicas, como a hipotensão
postural e o tromboembolismo venoso (trombose venosa profunda ou embolia
pulmonar). Orientar de maneira adequada o paciente no período que precede a
cirurgia, com demonstração de exercícios profiláticos e com enfoques globais, traz
benefícios no pós-operatório, além de ajudar na prevenção de hipotrofias

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musculares, encurtamentos ou rigidez nas articulações adjacentes sadias,
reduzindo assim os efeitos deletérios desse procedimento [6] (C).

FISIOTERAPÍA PRÉ-OPERATÓRIA
A fisioterapia estabelecida no período pré-operatório tem como base o
Programa Fisioterapêutico Global (PFG), o qual estimula o paciente de forma
ampla, contemplando exercícios respiratórios; posição funcional de segurança;
manutenção da postura correta no leito, tanto nos decúbitos laterais quanto na
sedestração, e até mesmo durante ortostase, com deambulação assistida;
atividades dos membros não afetados, exercícios tibiotársicos para ativar a bomba
da panturrilha otimizando a dinamização de fluidos nos membros inferiores,
visando o controle da estase venosa. Há de se ressaltar as manobras de liberação
da patela e da escápula, como também os alongamentos musculares globais [5]
(D).
Segundo Pratt e Gray, ainda podem ser incluídos, nesta fase, uma
orientação de exercícios que serão feitos no pós-operatório, como isometrias de
quadríceps e glúteos, flexão ativa do quadril, algumas transferências, entre outros
[6] (D). Esse programa reflete no paciente uma coragem maior após a cirurgia,
principalmente se o fisioterapeuta transmitir segurança.
Faz parte da avaliação pré-operatória observar e graduar a força muscular
(incluindo os membros superiores); o estado neurológico; os sinais vitais; o nível
funcional e de consciência do paciente em reconhecer sua condição atual como,
por exemplo, a qualidade dos seus movimentos, sinalizar edemas, encurtamentos
musculares ou eventuais diferenças no comprimento dos membros [6] (C).

FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO


No período pós-operatório imediato, a fisioterapia tem função importante no
que diz respeito ao encorajamento do paciente e às orientações. Deve ser
buscado controle da dor, redução de edemas, já podendo ser realizados
exercícios ativos livres álgico-dependentes. O posicionamento com triângulo

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abdutor melhora a coaptação articular, devido a uma abdução do quadril. Nesta
fase, o paciente já pode ficar em sedestração no leito, porém deve-se evitar a
angulação de 60º do quadril operado [6] (C).
Pratt e Gray preconizam para esta fase: exercícios respiratórios, utilizando
técnicas e manobras de terapia higiênica brônquica; promover integração
sensório-motora e cognitiva; mobilização dos membros inferiores (MMII) para
ativar a circulação com bombeio de tríceps sural; isometrias de quadríceps e
glúteos; apoios para os calcâneos, evitando úlceras de pressão; posicionamento
dos MMII em abdução, com cuidado para o paciente não adotar postura antálgica
em rotação externa com abdução do quadril operado [6] (D).
Cabe ao fisioterapeuta relembrar as posições perigosas para o paciente,
como a adução acima da linha média e rotação interna do quadril, já que essas
podem facilitar o mecanismo de luxação de prótese. Ao levantar do leito,
principalmente se este for mais baixo, utilizar o membro inferior não operado; ao
sentar, procurar cadeiras mais altas e ficar com as pernas abduzidas; ao utilizar o
assento sanitário, não curvar o corpo anteriormente, aumentando a flexão do
quadril; não vestir meias e calçados sozinho; não deitar sobre o lado operado; e,
ao deitar, colocar um travesseiro entre as pernas [6] (C).

COMPLICAÇÕES DA ATQ
Como procedimento cirúrgico, a ATQ traz algumas complicações que
podem ser precoces ou tardias. As complicações precoces podem ser: fraturas de
fêmur ocorridas no momento da implantação do componente femoral na cirurgia
ou, após a cirurgia, devido a manipulações grosseiras; luxações da prótese por
mobilidade mal conduzida em amplitudes além das preconizadas e por falta de
orientação ao paciente; ou infecção. As complicações tardias são: dor,
afrouxamento da prótese ou ossificação ectópica [5] (D).
O tromboembolismo venoso (TEV) é uma complicação grave, que pode ser
fatal. Os fenômenos tromboembólicos são a maior causa de morte nos três
primeiros meses do período pós-cirúrgico. Pela sua elevada incidência, faz-se

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necessária a adoção de medidas profiláticas para TEV nos pacientes que se
submeterão a uma ATQ [4] (C). Novos métodos preventivos vêm sendo
produzidos no intuito de reduzir esta complicação [9] (B).
As solturas de prótese correspondem a complicações que, de uma certa
forma, podem ser evitadas. Os componentes soltos causam destruição extensa,
além de deteriorar a qualidade óssea, e esses são fatores que provocam
situações de difícil resolução, muitas vezes com procedimentos cirúrgicos
dramáticos [3] (C).
A quebra do cimento gera movimentação da haste femoral, por exemplo,
situação chamada de pistonagem. A expansão das indicações das artroplastias
totais de quadril, em conjunto com a maior expectativa de vida da população,
resultou no aumento crescente do número de cirurgias de revisão. O problema
mais complexo que acompanha o procedimento de revisão é a perda óssea
acetabular [8] (C).
Complicações neurológicas existem em diferentes graus a depender do tipo
de lesão. Existem lesões neurológicas incapacitantes que podem comprometer
significativamente os resultados da cirurgia. As lesões neurológicas chamadas de
neuropraxia são causadas durante a cirurgia, por pressão dos afastadores
cirúrgicos. Na verdade, não existe uma lesão anatômica do nervo; seu prognóstico
é bom, e o déficit neurológico se resolve em poucos dias. A lesão dos axônios
(axoniotmese) é mais grave e, caso a regeneração não seja efetiva, podem surgir
atrofia, fibrose muscular e degeneração da placa motora. Quando ocorre a lesão
completa do nervo, chamada de neurotmese, o prognóstico é ruim e formam-se os
neuromas dolorosos. Os nervos que estão em risco de serem comprometidos
durante a cirurgia de ATQ são os nervos glúteo superior, obturador, femoral e
ciático [6] (D).
O paciente deve ter consciência de que o quadril operado não é igual ao
quadril normal, apesar de alguns pacientes sentirem-se absolutamente normais. O
alívio da dor e a qualidade da artroplastia são determinados, em parte, pelo tipo de

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problema existente no paciente. É incomum que ocorra algum tipo de dor após a
cirurgia que não possa ser explicada.

RECOMENDAÇÕES E SUMÁRIO DE CONCLUSÕES

1. A artroplastia total do quadril (ATQ) consiste na substituição da articulação


coxofemoral e visa à diminuição da dor, o aumento da amplitude do
movimento da articulação e a melhora do estado funcional do paciente;
2. O tratamento fisioterápico para ATQ deve se iniciar no período pré-
operatório, o que contribui para uma melhor recuperação pós-operatória;
3. A fisioterapia no período pré-operatório da ATQ visa a uma abordagem
geral do paciente, incluindo orientações posturais, exercícios respiratórios,
exercícios motores de todos os membros e alongamentos musculares;
4. Orientações sobre exercícios para o período pós-operatório devem ser
feitas já no período pré-operatório, de modo a encorajar o paciente em sua
fase de recuperação;
5. A fisioterapia pós ATQ consiste em: exercícios respiratórios; promoção de
integração sensório-motora e cognitiva; mobilização dos MMII para ativar a
circulação com bombeio tibiotársico; isometrias de quadríceps e glúteos;
apoios para os calcâneos, evitando úlceras de pressão; posicionamento
dos MMII em abdução, com cuidado para o paciente não adotar postura
antálgica em rotação externa com abdução do quadril operado;
6. Cuidados para se evitar posições perigosas para o paciente no pós-
operatório de ATQ: evitar adução acima da linha média e rotação interna do
quadril; ao levantar do leito, utilizar o membro inferior não operado; ao
sentar, procurar cadeiras mais altas e ficar com as pernas abduzidas; ao
utilizar o assento sanitário, não curvar o corpo anteriormente; não vestir
meias ou calçados sem auxílio; não deitar sobre o lado operado; e, ao
deitar, colocar um travesseiro entre as pernas;

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7. As complicações da ATQ podem ser de origem ósteo-articular (fratura do
fêmur, luxação ou soltura da prótese, dor), neurológica (neuropraxia,
axoniotmese, neurotmese), circulatória (tromboembolismo venoso) ou
secundárias a infecções;
8. Pacientes que serão submetidos à ATQ devem receber profilaxia para
tromboembolismo venoso.

REFERÊNCIAS
1. Chagas AM, Isa Junior AC, Dozza PR, Roos MV. O enxerto ósseo
homólogo de banco em cirurgia de revisão com prótese de quadril não-
cimentada. Rer Bras Ortop 1993;28:309-14.
2. Santos BP, Rosa Filho BJ. Artroplastia de quadril. Disponível em:
www.fisioweb.com.br. Acesso em: outubro de 2006.
3. Picado CHF, Garcia FL, Kanabushi C, Carvalho SC. Dor como sintoma de
soltura de acetábulo rosqueado. Acta Ortop Bras 2005;13:17-9.
4. Albuquerque HPC, Vidal PC. Artroplastia total do quadril não-cimentada de
Roy-Camille e Harris-Galante I: avaliação clínica e radiológica após
seguimento de 17 anos. Rev Bras Ortop 2005;40:24-31.

5. Cassone A, Viegas AC, Sguizzatto GT, et al. Trombose venosa profunda


em artroplastia total do quadril. Rev Bras Ortop 2002;37:153-61.
6. Pratt E, Gray PA. Artroplastia total do quadril; In: Maxey L. Reabilitação
pós-cirúrgica do paciente ortopédico; Guanabara Koogan, 2001, p.167-181.
7. Leite JER, Rondinelli SG, Malta M. Tatamento fisioterapêutico nos
traumatismos dos membros inferiores; In: Sizínio H. Ortopedia e
traumatologia, princípios e prática; 3ª ed, ARTMED, 2003; p.1520-40.

10
8. Cabral FJSP, Silveira SLC, Spinola RV, Van Erven Louzada PH, Rodrigues
PGM. Avaliação do uso de anel antiprotrusão com enxerto ósseo em lesão
acetabular pós-artroplastia total do quadril. Rer Bras Ortop 2004;39:670-8.
9. Kanan OS, Schwartsmann CR, Boschin LC, Conrad S, Silva MF. Estudo
comparativo entre rivaroxaban e enoxaparina na profilaxia de
tromboembolismo venoso profundo em pacientes submetidos à artroplastia
total do quadril. Rev Bras Ortop 2008;43:319-28.

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