EXAMES

COMPLEMENTARES II

Daiane Turella
Ultrassonografia
cinesiológica: avaliação
e tratamento
Objetivos de aprendizagem
Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:

 Explicar os fundamentos da ultrassonografia.

 Descrever a utilização da ultrassonografia cinesiológica na avaliação
do sistema musculoesquelético.
 Relacionar a ultrassonografia cinesiológica aos procedimentos tera-
pêuticos da fisioterapia.

Introdução
O exame complementar fisioterapêutico em ultrassonografia permite
ao profissional observar as estruturas em tempo real, bem como suas
alterações e anormalidades. A técnica exige um pouco de experiência
e conhecimento aprofundado sobre as estruturas anatômicas acerca da
cinesiologia do corpo humano.
A ultrassonografia vem alcançando cada vez mais o público de pro-
fissionais fisioterapeutas, visto que é uma ferramenta não invasiva e,
assim, oferece menos risco ao paciente, principalmente em ambientes
hospitalizados e em pacientes críticos, nos quais se deve monitorar a
massa muscular ou alguma lesão frequentemente.
Neste capítulo, você conhecerá os fundamentos da ultrassonografia,
além da avaliação do sistema musculoesquelético com essa ferramenta
e a sua relação com os procedimentos fisioterápicos.
2 Ultrassonografia cinesiológica: avaliação e tratamento

Fundamentos da ultrassonografia
A ultrassonografia é uma ferramenta de imagem comumente utilizada pela equipe
médica para diagnósticos médicos. Existe a ferramenta para fins terapêuticos,
que é utilizada para a fisioterapia em tratamentos, e a ferramenta para fins de
avaliação e diagnóstico fisioterapêutico. Nesse caso, o diagnóstico médico e o
fisioterapêutico devem ser considerados diferentes: por exemplo, o diagnóstico
médico envolve a lesão em si, a doença ou patologia geral, já o fisioterapêutico
define as alterações locais dependentes da lesão e/ou doença.
Na área médica, o ultrassom pode ser usado em exames pré-natais para
observar o desenvolvimento do bebê (Figura 1), para diagnosticar doenças
(Figuras 2, 3 e 4) e para direcionar pontos a aplicar medicamentos (Figura 5).

Figura 1. Ultrassom em abdômen gravídico, utilizado pela medicina.

Fonte: Gorodenkoff/Shutterstock.com.
 Ultrassonografia cinesiológica: avaliação e tratamento 3

Figura 2. Exame de ultrassom da glândula tireoide, de uso médico.

Fonte: RossHelen/Shutterstock.com.

Figura 3. Ultrassom de mama, de uso médico.

Fonte: Serhii Bobyk/Shutterstock.com.
4 Ultrassonografia cinesiológica: avaliação e tratamento

Figura 4. Ultrassom para diagnóstico de doença articular em criança,

de uso médico.
Fonte: Marcin Balcerzak/Shutterstock.com.

Figura 5. Ultrassom utilizado para guiar aplicação de medicamento

na articulação do joelho, de uso médico.
Fonte: Roman Zaiets/Shutterstock.com.

Na fisioterapia, o ultrassom pode ser usado como forma de tratamento

fisioterápico (Figura 6) e estético (Figura 7), para guiar a aplicação de tera-
pias invasivas, como o dry needling (Figura 8), e para avaliação dos pontos
anatômicos, bem como para diagnóstico fisioterapêutico (Figuras 9a e b).
 Ultrassonografia cinesiológica: avaliação e tratamento 5

Figura 6. Ultrassom no tratamento fisioterapêutico.

Fonte: Microgen/Shutterstock.com.

Figura 7. Ultrassom na estética.

Fonte: II.studio/Shutterstock.com.
6 Ultrassonografia cinesiológica: avaliação e tratamento

Figura 8. Imagem de ultrassom guiando a aplicação do dry needling,

apontado pela seta na figura.
Fonte: Edwardolive/Shutterstock.com.

Figura 9. Em (a), o uso do ultrassom na fisioterapia para observar os

músculos fibulares. Em (b), a mesma técnica no tendão de Aquiles.
Fonte: a) Nadezhda Novikova/Shutterstock.com; b) Edwardolive/Shutters-
tock.com.
 Ultrassonografia cinesiológica: avaliação e tratamento 7

Assim, o ultrassom cinesiológico é muito utilizado em pesquisas para

mensurar a espessura muscular, como no estudo de Toledo et al. (2017), por
exemplo, que avaliou a confiabilidade de avaliação das medidas da espessura
do músculo quadríceps por alunos sem experiência prévia comparada com a
de um avaliador com experiência em pacientes hospitalizados. Esse estudo
provou que a medida pode ser realizada por profissionais sem experiência,
desde que sejam seguidos corretamente os parâmetros.

Veja, no link a seguir, um artigo que avaliou a espessura do músculo quadríceps em

pacientes saudáveis por meio da ultrassonografia.

https://qrgo.page.link/3abQQ

Para realizar a ultrassonografia, são utilizados o aparelho de ultrassom

com seu respectivo transdutor, que, geralmente, possui uma frequência de 7,5
Hz e gel à base de água para a transmissão. Normalmente, escolhe-se quais
estruturas serão avaliadas e planeja-se o protocolo, o que é importante para
poupar tempo e ir direto ao ponto ou estratégia de avaliação — essencial não
só nas técnicas de avaliação, mas também nos métodos de tratamento, pois
faz com que o paciente tenha mais segurança na conduta realizada.
Realizar o rastreamento dos pontos a se avaliar é simples: basta aplicar o
gel no transdutor (também chamado de probe) e colocá-lo nos pontos onde
serão avaliados — lembrando que é importante o conhecimento anatômico e
cinesiológico do local, para não se confundir músculos com superfícies ósseas,
por exemplo. A imagem que aparece no sistema é em preto e branco, com
oscilações de intensidade das cores, e o formato, muitas vezes, é descontínuo, de
modo que o olhar deve ser crítico e treinado para realizar uma boa e confiável
avaliação. É importante realizar a marcação dos pontos e também anotá-los
8 Ultrassonografia cinesiológica: avaliação e tratamento

para que em uma possível reavaliação o ponto seja exatamente o mesmo, já

que, considerando a anatomia do músculo, pode-se encontrar pontos mais ou
menos espessos em relação aos outros.
De acordo com Ticinesi et al. (2017), há alguns cuidados a se tomar para
evitar o erro ou a variação da medida tomada pela ultrassonografia, que são:

 a posição;
 a pressão exercida no transdutor e a inclinação do transdutor durante o exame;
 os pontos anatômicos, que devem ser padronizados;
 o posicionamento e a postura do paciente, que também podem ser
fatores complicadores.

Medidas em pacientes frágeis, obesos e crianças também podem ter a qua-

lidade comprometida, mas mesmo nesses casos o ultrassom é uma ferramenta
útil, visto que não é invasivo e não produz riscos ao paciente.

Funcionamento do ultrassom
Vamos entender, agora, como se dá o funcionamento do ultrassom. Já vimos
que o aparelho é alimentado por energia elétrica para o seu funcionamento e
que, acoplado a ele, há um transdutor, também chamado de probe. A energia
elétrica é transformada por esse transdutor em energia sonora — por isso,
ultrassom. Essa onda sonora é transmitida à pele por meio do gel à base de
água e atravessa os tecidos de acordo com a frequência em que está sendo
emitida, isto é, quanto menor a frequência, maior a profundidade que a onda
alcança. Isso ocorre porque a frequência é dada pelo comprimento de onda, que,
por sua vez, quanto maior for, maior penetração gerará, e vice-versa (Figura
10). Portanto, se o ponto que queremos acessar é mais profundo, menor será
a frequência, e assim por diante (KITCHEN, 2003).
 Ultrassonografia cinesiológica: avaliação e tratamento 9

Figura 10. Diferença entre os comprimentos de onda: a pri-

meira onda possui um alcance menor que a segunda, ou seja,
consegue penetrar nos tecidos mais superficiais, enquanto
a segunda consegue penetrar em tecidos mais profundos.
Fonte: Oliveira (2013, documento on-line).

Há, no entanto, contraindicações, como em todas as técnicas. Por exemplo,

os cuidados devem ser tomados em locais lesionados — pois o aparelho pro-
voca um aquecimento local, podendo estimular um processo inflamatório —,
em caso de suspeita ou diagnóstico de câncer, sobre bolhas de queimaduras,
infecções ou feridas abertas, sobre o abdômen gravídico, próteses e implantes
metálicos — devido a aquecimento ou alteração no funcionamento, como em
marca-passos.
10 Ultrassonografia cinesiológica: avaliação e tratamento

Observe os pontos estabelecidos por este estudo para avaliar os músculos peitoral e
reto abdominal de indivíduos com diagnóstico de doença renal crônica em tratamento
hemodialítico.
Na Figura 11, a seguir, você pode observar como foi feita a marcação dos pontos
a serem avaliados nos músculos peitoral e reto abdominal. A barra cinza indica a
posição do transdutor longitudinalmente em relação ao corpo. As letras seguem a
seguinte legenda: D, ponto distal ao esterno; C, central ao ventre muscular; P, proximal
ao esterno; d, direito; e, esquerdo.

Figura 11. Marcação dos pontos.

Fonte: Bueno (2016, documento on-line).

Confira no link a seguir o regulamento do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia

Ocupacional (COFFITO), que fala sobre os exames e serviços fisioterapêuticos, assim
como o código e o referencial para a ultrassonografia cinesiológica.

https://qrgo.page.link/vS9x5
 Ultrassonografia cinesiológica: avaliação e tratamento 11

Aspectos das imagens do ultrassom

É necessário ter atenção e conhecimento das estruturas anatômicas para a
interpretação das imagens que aparecem no aparelho e nos exames ultrasso-
nográficos. As imagens dos tecidos representados nos aparelhos não são tão
nítidas como em livros de anatomia e cinesiologia e, por isso, a seguir, serão
apresentadas as características básicas de cada tecido, de modo que possam
ser mais facilmente identificados durante um exame.
Primeiramente, vamos aos conceitos sobre os ecos, as formações exibidas
na tela do aparelho. Imagens hiperecoicas são as que são ricas em ecos,
apresentam atenuação total, reflexão total, imagem branca; as hipoecoicas
são pobres em ecos, com reflexão parcial e imagem cinza; e as anecoicas são
livres de ecos, atenuam pouco o som que se propaga livre e rapidamente, sem
sofrer praticamente reflexão, produzindo uma imagem negra.
Veja, a seguir, algumas informações importantes sobre os ecos segundo
Levitov, Dallas e Slonim (2013).

 Os ossos são hiperecoicos, fáceis de serem reconhecidos acompanhados

por sombras acústicas abaixo deles.
 A cartilagem é anecoica, em caso de cartilagem hialina, formando
uma pequena margem na superfície óssea hiperecoica abaixo dela,
ou ligeiramente hiperecoica, no caso de menisco ou fibrocartilagem.
 A sinóvia é um tecido isoecogênico dentro da articulação e, em geral,
pode ser destacada pelo líquido sinovial anecoico.
 A gordura subcutânea é isoecogênica, ao passo que a gordura peri-bursa
é mais espessa e mais ecogênica.
 O músculo pode ter sinais de eco variáveis devido aos diferentes padrões
musculares e à fáscia.
 Os tendões apresentam um fino padrão fibrilar. A mudança de
orientação da sonda causa profundas mudanças na ecogenicidade
dos tendões.
 Os ligamentos são ligeiramente menos ecoicos que os tendões e apre-
sentam brilho inconsistente devido às camadas fibrilares em direções
variadas.
 Os nervos tendem a ser ovais e mais grosseiros.
 As bursas são anecoicas e podem ser comprimidas pela pressão na sonda.
12 Ultrassonografia cinesiológica: avaliação e tratamento

Utilização de ultrassonografia
Agora que já sabemos como funciona um ultrassom, os seus riscos e benefí-
cios, veremos a técnica de uso, repassando alguns detalhes importantes que
já foram citados.
A técnica para o uso da ultrassonografia é bem simples, mas é preciso ter
alguns cuidados com o posicionamento, a marcação dos pontos, etc. Para iniciar
o exame, o ideal é que se encontre o melhor posicionamento para o paciente e
para o fisioterapeuta, visto que o terapeuta terá pontos específicos para rastrear
e uma pressão ideal, de modo que a posição deve ser o mais confortável possível.
O transdutor ou probe deve ser mantido em contato com a pele do paciente
junto com o gel à base de água (Figura 12). Esse procedimento é imprescindível,
visto que as ondas sonoras transmitidas pelo transdutor só penetrarão na pele
se em contato com solução aquosa. Em função de o gel também ser absorvido
pela pele, pode ser necessário o retoque de gel durante a técnica, de maneira
que o terapeuta deve estar atento ao fácil deslize do transdutor — a redução do
deslize significa que o gel está secando ou sendo absorvido pela pele do paciente.

Figura 12. Transdutor sendo umedecido com gel à base de água.

Fonte: Pijitra Phomkham/Shutterstock.com.
 Ultrassonografia cinesiológica: avaliação e tratamento 13

Para o rastreamento, o ideal é que seja passado bem lentamente sob a

pele a fim de encontrar os pontos específicos a se analisar. O ideal é que
a pressão exercida sob o transdutor seja a mesma em uma reavaliação.
Essa pressão pode ser dada em porcentagem, na qual 100% seria o grau
máximo de pressão; portanto, um meio de quantificar essa pressão poderia
ser esse, desde que padronizado. Nesse caso, o ideal é que o avaliador
também seja o mesmo se levamos em consideração que a pressão quan-
tificada é subjetiva.

Acesse o link a seguir e veja um vídeo mostrando a técnica de avaliação para a inserção
distal do músculo bíceps braquial que inclui a interpretação das estruturas locais.

https://qrgo.page.link/nsBAs

Outra dica importante é a marcação dos pontos: em artigos científi-

cos, normalmente, o autor indica os pontos por meio de medidas, o que
seria uma técnica ideal. Por exemplo, no artigo de Tillquist et al. (2014),
foram mensuradas as espessuras da camada muscular do quadríceps em
voluntários saudáveis e foram tomadas as medidas a partir da espinha
ilíaca anterossuperior até o topo da patela (Figura 13). Dessa medida, foi
marcado um ponto a 2/3 distais e o ponto médio entre esses pontos, de
modo que a espessura do quadríceps de cada voluntário foi medida nesses
dois pontos. O ideal é realizar a medida com fita métrica e marcar com
caneta o ponto exato.
14 Ultrassonografia cinesiológica: avaliação e tratamento

Figura 13. Figura retirada do artigo, mostrando os pontos que foram tomados como
referência e os pontos marcados.
Fonte: Tillquist et al. (2014, documento on-line).

Veja um estudo brasileiro que estudou a reprodutibilidade da técnica em idosos

considerados frágeis e pré-frágeis acessando o link a seguir.

https://qrgo.page.link/r9AXc

Relações entre a ultrassonografia cinesiológica

e o tratamento fisioterapêutico
Exames complementares em fisioterapia, como o próprio nome diz, são exames
que complementam a avaliação clínica fisioterápica; ou seja, o profissional utiliza
essas ferramentas para confirmar ou tirar alguma dúvida em relação ao que
foi avaliado na anamnese inicial. Os testes fisioterapêuticos nos guiam sobre
fraqueza, disfunção e desequilíbrio muscular, além de integridade articular,
entre outros, e os exames de imagem, por exemplo, podem confirmar a hipótese
ou tirar dúvidas sobre o resultado desses testes. O uso das terapias em conjunto
é essencial, uma vez que o fisioterapeuta não realizará o exame de imagem
 Ultrassonografia cinesiológica: avaliação e tratamento 15

diretamente, a não ser que faça parte de uma clínica especializada unicamente
em exames (KITCHEN, 2003).
Os resultados desses exames são importantes para a prática clínica e,
principalmente, para acompanhar a evolução do paciente durante o tratamento;
ou seja, o ideal é que, juntamente à reavaliação, que costuma ser indicada a
cada 10 sessões, seja realizada a técnica da ultrassonografia para confirmar
e mensurar os ganhos obtidos.

Maria deu entrada em uma clínica de fisioterapia com o diagnóstico médico de rup-
tura parcial do tendão de Aquiles. Sua fisioterapeuta colheu sua história pregressa e
descobriu que ela é uma atleta de vôlei e que teve de ser afastada de suas atividades
por conta da lesão, mas Maria está muito ansiosa para voltar às atividades.
A fisioterapeuta, então, fez o exame clínico e constatou fraqueza de musculatura do
sóleo e do gastrocnêmio bilateral. Observou, também, que há pontos de calcificação
no tendão (Figura 14) por meio da ultrassonografia cinesiológica. Foram prescritas 50
sessões de fisioterapia e a fisioterapeuta traçou a conduta objetivando a reabilitação
do membro lesado e um plano de prevenção para o membro contra-lateral. Como
o esporte demanda muito de Maria, um treinamento com gestual da atividade pode
ajudá-la, além do treino de força em específico.
Assim, foram realizadas as sessões e as reavaliações complementadas com o exame
de imagem na fisioterapia. Maria conseguiu reduzir o impacto excessivo, que fazia com
que esses tendões permanecessem tensos e inflamassem com o tempo. Assim, ela
pôde retornar à atividade integralmente e manter sua prática com o treino de força e
prevenção para evitar novas lesões.

Figura 14. Palpação do tendão de Aquiles.

Fonte: Tornozelo (2019, documento on-line).
16 Ultrassonografia cinesiológica: avaliação e tratamento

Frente à prática clínica, os estudos científicos, por sua vez, dão base sobre
a eficiência das terapias, assim como sobre a validade das ferramentas de
avaliação fisioterapêutica.
Estudos apontam que a técnica da ultrassonografia cinesioterápica ainda não
é conclusiva para a prática geriátrica devido às mudanças morfológicas para essa
população. No entanto, novos estudos deverão ser acompanhados para saber se o
ultrassom servirá mesmo para avaliar a sarcopenia em idosos (TICINESI et al., 2017).
Em outras pesquisas científicas, o ultrassom é apontado como uma técnica
ideal para mensurar a massa muscular e as alterações morfológicas no tecido em
pacientes hospitalizados. Além disso, pode ser utilizado em pacientes a fim de
rastrear desnutrição, degeneração e atrofia muscular, assim como observar os
resultados para intervenções nessa área em adultos e crianças (MOURTZAKIS;
WISCHMEYER, 2014; CHENGSI ONG et al., 2017; VALLA et al., 2017).
Além disso, há estudos que apontam que o ultrassom é capaz de substituir a téc-
nica que seria a padrão-ouro para avaliação de imagem morfológica e cinesiológica
muscular, a ressonância magnética, que possui alto custo e não é de fácil acesso,
como o ultrassom pode ser (LIXANDRÃO et al., 2014; NÚÑEZ et al., 2019).
Portanto, o ultrassom é uma técnica que pode ser utilizada pela fisioterapia
como meio de exame complementar, para avaliar estruturas musculares, a fim de
confirmar, facilitar e contribuir para o diagnóstico e tratamento fisioterapêutico.

BUENO, A. F. et al. Espessura muscular do pectoralis major e do rectus abdominis e nível de

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pdf. Acesso em: 25 nov. 2019.
CHENGSI ONG, C. et al. Skeletal muscle ultrasonography in nutrition and functional outcome
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critical care studies. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, v. 41, n. 7, 2017. Disponível em:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1177/0148607116683143. Acesso em: 25 nov. 2019.
KITCHEN, S. Eletroterapia: prática baseada em evidências. 2. ed. Barueri: Manoel, 2003.
LEVITOV, A. B.; DALLAS, A. P.; SLONIM, A.D. Ultrassonografia à beira do leito na medicina clínica.
Porto Alegre: AMGH, 2013.
LIXANDRÃO, M. E. et al. Vastus lateralis muscle cross-sectional area ultrasonography validity
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Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24845210. Acesso em: 25 nov. 2019.
 Ultrassonografia cinesiológica: avaliação e tratamento 17

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VALLA, F. V. et al. Thigh ultrasound monitoring identifies decreases in quadriceps femoris
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Acesso em: 25 nov. 2019.

Leitura recomendada
COFFITO. Resolução n. 428 de 08 de julho de 2013. Fixa e estabelece o Referencial Nacional
de Procedimentos Fisioterapêuticos e dá outras providências. Brasília, 2013. Disponível em:
https://www.coffito.gov.br/nsite/?p=1884. Acesso em: 25 nov. 2019.
JAMBASSI FILHO, J. C. et al. Reprodutibilidade da área de secção transversa muscular avaliada
por imagens de ultrassom em idosos pré-frágeis e frágeis. In: CONGRESSO BRASILEIRO
DE ELETROMIOGRAFIA E CINESIOLOGIA, 5., SIMPÓSIO DE ENGENHARIA BIOMÉDICA, 10.,
2018. Anais [...]. Uberlândia, 2018. Disponível em: https://www.researchgate.net/publi-
cation/322646327_REPRODUTIBILIDADE_DA_REA_DE_SECO_TRANSVERSA_MUSCU-
LAR_AVALIADA_POR_IMAGENS_DE_ULTRASSOM_EM_IDOSOS_PR-FRGEIS_E_FRGEIS.
Acesso em: 25 nov. 2019.
TENDÃO distal do bíceps braquial (Ultrassonografia Cinesiológica). 2017. 1 vídeo (4 min). Publi-
cado pelo canal José Góes. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=F87fvuJUjCk.
Acesso em: 25 nov. 2019.
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