RESENHA DOR

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Diretor e redator do Resenha DOR: Leonardo Avila | Tradução livre e

comentários: Leonardo Avila #agosto2

Resenha DOR: Resenhas de artigos científicos sobre dor.

Título Original do artigo: Sham Surgery in Orthopedics: A Systematic Review of the

Literature.

Revista científica publicada: Pain Medicine Advance Access published

Ano de publicação do artigo: July 11, 2016.

Cirurgias placebo na ortopedia:

Representações neurais eRevisão sistemática
a matriz corporalda literatura.
cortical:
implicações para a medicina esportiva e futuras direções

Nota do tradutor - Leonardo Avila:

 Com frequência utilizo a frase “saber sobre anatômica – ênfase na periferia - e
biomecânica não é mais o suficiente” para o manejo adequado da dor. Cabe ressaltar
que essa fala não é excludente enquanto ao desuso e/ou não emprego de uma análise
minuciosa de componentes estruturais periféricos (anatomia e biomecânica) em nossa
prática clínica. Além disso, cabe ressalta que o sistema musculoesquelético per si não
fornece todas as respostas, sendo necessário integrarmos os sistema neuro-
musculoesquelético. Desta forma, trago à tona o convite sobre a necessidade de
análise de outras dimensões além do patoanatômico, concomitante a avaliação da
integridade dos sistemas nervoso periférico e central.
Nessa revisão sistemática os autores (Adriaan Louw et al.) convidam os leitores
a refletir sobre os potenciais mecanismos envolvidos numa possível melhora na dor e
incapacidade após uma cirurgia ortopédica. Nessa revisão constam seis estudos que
investigaram os efeitos entre uma cirurgia simulada vs cirurgia real. Os resultados não
serão mostrados na nota do autor buscando evitar um viés de autoridade.
Espero que apreciem a tradução.

Att., Leonardo Avila - @dorecoluna

Considerações: 1) Primeiramente, as traduções dos artigos científicos são

livres e no decorrer do processo comentários e/ou adequações do texto são realizados.
2) Além disso, comentários explícitos constam ao longo do texto na e/ou posterior ao
texto “nota do tradutor” (quando necessário).

Declaração de conflito de interesse:

Sou fã incondicional e estudioso, em parte autodidata, do assunto neurociência

e dor.

2
 Cirurgias placebo na ortopedia: Revisão da literatura

Introdução

A reabilitação ortopédica está profundamente enraizada em um modelo biomédico de

saúde, com foco no tecido e na lesão tecidual [1–3]. O modelo biomédico enfatiza a
busca por falhas anatômicas ou biomecânicas que, quando corrigidas, levariam a uma
melhora esperada da dor e da incapacidade [1-3]. Infelizmente, a adesão estrita ao
modelo biomédico demonstrou eficácia científica limitada na diminuição da dor e
incapacidade [4,5]. Além disso, a patologia anatômica e biomecânica é pouco
correlacionada à dor. Por exemplo, aproximadamente 40% das pessoas
assintomáticas, isto é, sem dor, apresentam protrusões discais na ressonância
magnética (RMN) [6,7], 25 a 50% da população geral (assintomáticos) exibem
degeneração discal e zigapofisária na ressonância magnética (RMN) [8], 40% das
pessoas assintomáticas apresentam ruptura do manguito rotador na ressonância
magnética (RMN) [9], e há apenas uma correlação de 50% entre a presença de artrite
do joelho e dor [10]. Essa disparidade entre saúde tecidual, ou seja, o estado atual do
tecido, e a percepção da dor levou à busca de um melhor paradigma para a
compreensão da dor na reabilitação física e um maior interesse pela neurociência da
dor [11]. A mudança de paradigma de um modelo baseado estritamente no tecido de
dor levou à inclusão do cérebro e do atual modelo (proposto por Melzack, Fisiologista
em seu paper intitulado: “From the gate to neuromatrix”em 1999) de dor chamado
“teoria da neuromatrix” [12-14]. O ponto central do modelo da neuromatrix da dor é a
importância da consciência e do cérebro, e como a dor é melhor definida como uma
medida de (percepção) potencial ameaça implícita, ao invés de ser considerada um
marcador preciso do estado dos tecidos [12,15–17]. Quanto maior a ameaça percebida,
maior a dor experienciada [15]. O modelo da neuromatrix sugere que várias crenças e
cognições determinarão se a dor deve ser experimentada ou não [18,19].
Posteriormente, alterar as crenças do paciente quanto à saúde e integridade de seus
tecidos pode influenciar poderosamente sua experiência de dor [17,20–22]. As
cirurgias ortopédicas geralmente também seguem um modelo biomédico rigoroso que
correlaciona a correção da anatomia defeituosa ou biomecânica com o alívio da dor
[23]. Em seu nível mais simples, acredita-se que um paciente com uma fratura óssea

3
tenha dor por causa da fratura (dano tecidual), e o reparo cirúrgico da fratura levará,
logicamente, a uma eventual eliminação da dor. Se o reparo cirúrgico do tecido
danificado é necessário para o alívio da dor, então como o resultado potencial da
cirurgia simulada pode ser explicado? A cirurgia simulada refere-se a uma intervenção
cirúrgica falsificada (sham – “placebo”) que omite o passo considerado
terapeuticamente necessário. O primeiro relato de um procedimento cirúrgico simulado
em 1959 relatou que os pacientes submetidos à ligadura da artéria mamária interna
não melhoraram mais do que os pacientes do grupo de cirurgia sham recebendo
apenas uma incisão na pele sob anestesia local sem o procedimento de ligadura [24].
Desde então, apenas algumas intervenções cirúrgicas simuladas foram publicadas,
para doença de Parkinson [25,26], doença de Meniere [27-29] e condições ortopédicas
[30-32]. O mecanismo proposto por trás da cirurgia sham e sua eficácia é a expectativa
de benefício ou efeito placebo [26,33]. Quando os pacientes acreditam que irão receber
um procedimento cirúrgico invasivo com a expectativa de que sua patologia subjacente
ou estado de doença está sendo corrigido adequadamente, eles relatarão melhora nos
sintomas e disfunção. Outra explicação para os benefícios observados da cirurgia
sham (simulada) pode ser que haja uma mudança na percepção do cérebro da
patologia subjacente ou estado de doença, apesar do fato de que o procedimento não
poderia afetá-los diretamente [30,31]. Compreensivelmente, a cirurgia sham é muito
controversa na comunidade. Os oponentes da cirurgia sham levantam as questões
éticas de reter a cirurgia dos pacientes, bem como observar as muitas variáveis que
requerem controle antes que possa ser demonstrado que o procedimento simulado
realmente resultou em um efeito placebo [34-37].
Experiências clínicas e de vida sugerem que não existe uma relação direta entre a
patogenia e a dor. Para continuar a explorar isso, decidimos realizar uma revisão
sistemática para avaliar a eficácia da cirurgia sham (simulada) em medicina ortopédica.
As perguntas específicas incluíram: 1) houve alguma diferença nas medidas de
desfecho (dor e incapacidade) observada após a cirurgia simulada quando comparada
com os procedimentos cirúrgicos reais?; e 2) se nenhuma diferença foi observada, o
que poderia explicar os benefícios observados após um procedimento simulado? O
objetivo desta revisão não foi subestimar a cirurgia ortopédica, mas lançar mais luz
sobre a correlação entre patogenia, o cérebro e experiências de dor.

4
Métodos

Pesquisa em banco de dados da literatura:

Essa revisão segue o método PRISMA para relatar revisões sistemáticas. Pesquisas
de literatura computadorizada entre maio de 2015 e julho de 2015 foram realizadas nas
seguintes bases de dados sem limitações de tempo: PubMed / Medline, Biomed
Central, BMJ.com, CINAHL, Biblioteca Cochrane, NLM Gateway Central, EMBASE,
OVID, AMED, ProQuest (Dissertações Digitais), PsycInfo, ScienceDirect e Web of
Science. Cada banco de dados possui seus próprios termos e funções de indexação
e, portanto, diferentes estratégias de pesquisa foram desenvolvidas para cada banco
de dados pelos autores. Os principais itens de pesquisa incluíram “articulação”,
“ortopédica”, “placebo”, “procedimento”, “simulação” e “cirurgia”. No PubMed, os
descritores de assuntos médicos (MeSH) eram usados quando possível, com Boolean
operadores. As estratégias de pesquisa para os bancos de dados restantes incluíam
sinônimos dos principais itens de pesquisa. Quando os recursos do banco de dados
permitiam limites de pesquisa, as buscas eram restritas a ensaios clínicos
randomizados. Pesquisa secundária (Pearling) foi realizada, por meio da qual as listas
de referências dos artigos selecionados foram revisadas para referências adicionais
não identificadas na pesquisa primária.

Critérios de inclusão para seleção de artigos

Artigos escolhidos para passar pelo processo de seleção foram revisados por dois
autores. Todos os títulos e resumos foram lidos para identificar artigos potencialmente
relevantes. Os artigos foram incluídos se atendessem aos critérios de inclusão. Quando
houve incerteza quanto à elegibilidade do artigo a partir do resumo, a versão completa
do artigo foi recuperada e avaliada para os critérios de inclusão. A versão em texto
completo de todos os artigos que preencheram os critérios de inclusão foi recuperada
para avaliação da qualidade e extração de dados.

5
Avaliação da Qualidade Metodológica

A avaliação crítica de cada estudo incluído foi conduzida determinando: 1) o nível de

evidência na Hierarquia de Evidência do Conselho Nacional de Saúde e Pesquisa
Médica Australiana (NHMRC) (Conselho Nacional Australiano de Pesquisa Médica e
Saúde, 1999); e 2) a qualidade metodológica de cada estudo, usando o Formulário de
Revisão Crítica - Estudos Quantitativos [38]. Todos os autores pontuaram
independentemente os estudos e, quando houve discordância, o consenso foi
alcançado por meio de discussão. Os escores de qualidade foram divididos em cinco
categorias: ruim (escore 8), regular (escore: 9-10), bom (escore: 11-12), muito bom
(escore: 13 a 14) e excelente (escore: 15 a 16) [39] O Formulário de Revisão Crítica -
Estudos Quantitativos [38] inclui 17 dos 22 itens que estão contidos na declaração
CONSORT [40,41]. Não inclui o item 1 (desenho do estudo indicado no título ou
resumo), itens 8 a 10 (randomização: geração de sequência, ocultação de alocação e
implementação, respectivamente) ou item 19 (eventos adversos). Embora a declaração
CONSORT não tenha sido projetada para avaliar a qualidade metodológica [40], foi
documentado se esses cinco critérios CONSORT foram cumpridos pelos ECRs
incluídos, fornecendo mais informações sobre a qualidade metodológica. Os dados de
extração de dados foram inicialmente extraídos pelos autores usando a abordagem
PICO [42]. Um estudo foi considerado “relevante” quando pelo menos uma das
medidas de desfecho referia dor ou incapacidade. Por ser "geralmente consistente",
pelo menos 75% dos ensaios que analisaram a mesma cirurgia sham tiveram que
apresentar os mesmos resultados (positivo, neutro ou negativo). Os resultados (para
determinar a eficácia da cirurgia sham em medicina ortopédica) foram postados em
forma de narrativa, e os resultados foram definidos como positivos (grupo experimental
obteve uma melhora significativamente maior em comparação com o grupo controle);
neutro (não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos); ou
negativo (o grupo controle obteve uma melhora significativa maior em comparação ao
grupo experimental). Um alfa de P <0,05 foi usado para definir uma medida de desfecho
significativa. Este método é baseado em quatro níveis de evidência científica sobre a
qualidade e o resultado dos testes [43,44].

6
Análise dos dados

Dados sobre a eficácia da cirurgia sham para ortopedia também foram extraídos para
cada estudo. Para determinar o efeito da cirurgia simulada em cada medida de
desfecho, a média e o intervalo de confiança de 95% (IC) para as diferenças entre os
grupos foram calculados para ECRs, com base nos resultados fornecidos em cada
artigo [45]. Além disso, a mudança média entre pré e pós-tratamento (e 95% CI) foi
calculada para os ECRs. A redução da dor de mais de 20%, independentemente do
instrumento de medição, foi considerada clinicamente válida [46,47]. Esperava-se que
houvesse heterogeneidade nos participantes, intervenções, comparações e resultados.
Portanto, os resultados dos estudos foram sintetizados em formato narrativo.

Resultados

Rendimento da estratégia de busca inicialmente, foram obtidos 12.673 resultados de

bancos de dados e pesquisas secundárias. Após revisão dos títulos e resumos, os
artigos que não atendiam aos critérios de inclusão foram removidos. Após revisar 471
resumos, o texto completo de 46 artigos foi recuperado. Após revisão adicional dos 46
artigos, duplicatas foram removidas, estudos não-ortopédicos e não-RCT excluídos,
deixando seis estudos para a revisão sistemática. Esta revisão sistemática é baseada
em seis estudos publicados (Figura 1). Todos os seis estudos incluídos nesta revisão
foram ECR [30-32,48-50].

7
Figura 1: Processo de busca e revisão.

Qualidade Metodológica

Houve concordância de 100% na pontuação entre os autores que realizaram a revisão

sistemática. Pontuação na qualidade metodológica foi observada, com pontuação
classificada como 14 em quatro estudos (muito bom) e 15 em dois estudos (excelente).
A Tabela 2 fornece detalhes sobre os critérios que foram preenchidos nos Estudos
Quantitativos do Formulário de Avaliação Crítica. Quatro dos seis estudos não
forneceram uma descrição adequada do cálculo do tamanho da amostra (critério 6) e
todos os seis estudos não mencionaram a validade das medidas de resultados
escolhidas para relatar resultados (critério 8). A Tabela 2 também fornece detalhes
sobre o cumprimento dos critérios CONSORT. Todos, exceto dois estudos, relataram
todos os critérios dos critérios CONSORT 1, 8, 9, 10 e 19, sendo que os estudos de
Moseley [30] e Kroslak [48] falharam em relatar os eventos adversos (critério 19).

8
Tabela 2: Qualidade do estudo dos ensaios clínicos randomizados incluídos nesta revisão usando o
formulário de revisão crítica de critérios.

Dados clínicos dos estudos incluídos

Seis ensaios clínicos randomizados estão incluídos nesta revisão, com dois em
vertebroplastia para fraturas por compressão osteoporóticas [31,32]; dois em
eletrotermoterapia intradiscal (IDET) [49,50]; um sobre desbridamento artroscópico
para osteoartrite da articulação do joelho [30]; e um sobre desbridamento aberto de
tendões extensores comuns para epicondilite lateral [48]. A duração média dos
sintomas para as fraturas por compressão osteoporótica variou de 9,5 [31] a 20
semanas [32]; e para o IDET foi superior a 24 meses [49,50]. O estudo de Kroslak [48]
relatou uma duração média de sintomas de 59 meses. Finalmente, o estudo de
Moseley [30] não relatou a duração média dos sintomas do joelho devido à osteoartrite
do joelho, mas os critérios de exclusão indicaram sintomas >6 meses. No total, a
cirurgia simulada foi realizada em 277 pacientes ortopédicos, dos quais 52,7% eram
do sexo feminino. A média de idade dos pacientes variou de 40,8 a 67,5 anos [50] a
78,9 69,5 anos [31] com média de idade (calculada como a média da média das idades
relatadas) de 56,1 anos de idade.

Procedimento de cirurgia simulada: Detalhes do conteúdo específico dos

procedimentos de cirurgia simulada usados nos estudos são encontrados na tabela 3

9
(artigo original em inglês). Todos os ensaios usaram procedimentos semelhantes para
cirurgia simulada incluindo: imitando o procedimento cirúrgico real, incisões na pele,
uso do mesmo equipamento cirúrgico; sons para imitar o procedimento cirúrgico real,
cheiro para imitar o procedimento cirúrgico real, instruções pós-operatórias
semelhantes e gerenciamento como o procedimento cirúrgico real e tempo semelhante
na sala de cirurgia como procedimento cirúrgico real [30-32,48-50]. Apenas dois
estudos não usaram penetração da estrutura articular contendo a suposta causa
patoanatômica da dor [30-32]. Profissionais que realizam cirurgia a sham: foi realizada
por um radiologista (vertebroplastia) [31], um único cirurgião ortopédico (artroscopia do
joelho) [30] e cirurgião único não especificado (epicondilite lateral) [48]. Três estudos
não conseguiram identificar os profissionais que realizaram a cirurgia [32,49,50].

Uso do Procedimento Sham

Todos os seis ECRs forneceram descrições detalhadas dos procedimentos cirúrgicos

que foram comparados com a cirurgia simulada. As cirurgias ortopédicas podem ser
resumidas como incisão na pele, penetração da estrutura anatômica contendo as
estruturas anatomopatológicas propostas, causando dor e disfunção, uso de
instrumentos cirúrgicos e correção da causa patoanatômica da estrutura envolvida na
dor e incapacidade do paciente [30– 32,48-50].

Medidas de resultado

Houve grande variabilidade nas medições dos resultados nos estudos em termos do
número, tipo usado e o número de ocasiões em que foram usados (Tabela 3).
Pesquisadores e clínicos que utilizavam cirurgia simulada estavam principalmente
interessados em determinar se a cirurgia simulada afetava questões relacionadas à dor
[30-32,48-50], função [30,32,48-50], qualidade de vida [31,32,49, 50], deficiência
[31,32,49,50], eventos adversos [31], autopercepção da recuperação [31,48,49] e
estado geral de saúde [32]. Embora medidas de resultados semelhantes fossem
usadas para dor, incapacidade e qualidade de vida nos seis estudos, a mensuração da
dor com a escala numérica de dor e escala analógica visual variaram no relato do
período de avaliação da dor, ao longo de uma semana anterior [31,49] a intensidade

10
média de dor nas costas nas últimas 24 horas [32], anulando a capacidade de comparar
os resultados dos estudos. Além disso, a iniciação, frequência e duração dos desfechos
variaram consideravelmente entre os estudos. As medidas de desfechos foram
iniciadas assim que 3 dias após a cirurgia [32] e até 6 meses após a cirurgia [50]. A
duração do relatório de medidas de resultados variou de 3 meses [32] a 2 anos [30].

Eficácia do tratamento

Os dados obtidos dos ECRs não puderam ser agrupados em uma meta-análise devido
à heterogeneidade dos resultados e grupos de comparação. Os resultados são
relatados em forma de narrativa e resumidos na Tabela 4.

Dor

Todos os seis estudos nesta revisão examinaram o efeito da cirurgia simulada na dor
[30-32,48-50]. Uma artroscopia simulada do joelho foi tão eficaz quanto a lavagem e
desbridamento na redução da dor no joelho 1 e 2 anos após a cirurgia [30]. A

11
termocoagulação percutânea intradiscal por radiofrequência (90 segundos, 70 ° C) não
foi mais eficaz na redução da dor lombar crônica discogênica do que o procedimento
simulado [49]; entretanto, a terapia eletrotérmica intradiscal percutânea (4 minutos,
90ºC) reduziu a dor mais do que o procedimento simulado [50]. A cirurgia de
vertebroplastia simulada foi tão eficaz quanto a vertebroplastia real em reduzir a
avaliação global da dor 3 meses após a cirurgia [31,32]. Em pacientes com fraturas
osteoporóticas, submetidos a vertebroplastia ou vertebroplastia real, houve um
decréscimo no uso de medicação opióide sem diferenças significativas entre os grupos
em qualquer período de acompanhamento [31]. Finalmente, a cirurgia simulada foi tão
eficaz na redução da dor como uma técnica cirúrgica comum para a epicondilite lateral
(excisão cirúrgica da porção macroscopicamente degenerada do extensor radial curto
do carpo) [48,51].

Função

Cinco dos seis estudos examinaram o efeito da cirurgia simulada na função [30, 32,
48-50]. A artroscopia do joelho simulado foi tão eficaz quanto a lavagem ou o
desbridamento na melhora da função em indivíduos submetidos à artroscopia no
seguimento de 2 anos [30]. Não houve diferença estatística entre a termocoagulação
por radiofrequência simulada e intradiscal em qualquer uma das escalas de
incapacidade em 8 semanas [49]. Os escores do Oswestry Disability Index foram
significativamente melhores aos 6 meses pós IDET, em comparação com o sham [50].
Finalmente, não houve diferenças significativas nas medidas funcionais 26 semanas
após a cirurgia de excisão da epicondilite lateral em comparação com a cirurgia
simulada [48].

Qualidade de Vida e Saúde Geral

Cinco dos seis estudos examinaram o efeito da cirurgia simulada na qualidade de vida
[31,32,48-50]. Embora os resultados de qualidade de vida entre vertebroplastia
simulada e vertebroplastia real não atinjam diferença clínica, uma semana após a
vertebroplastia simulada, os pacientes do grupo de cirurgia simulada classificam sua
qualidade de vida (QUALEFFO) melhor do que os pacientes submetidos ao

12
procedimento de vertebroplastia [31]. Não houve diferença significativa na variação dos
escores COOP / WONCA entre o grupo de lesão sham e radiofrequência para dor
lombar discogênica em 8 semanas [49]. No geral, as classificações dos pacientes de
rigidez e condição de cotovelo não foram significativamente diferentes entre a cirurgia
de epicondilite lateral simulada e verdadeira em 26 semanas [48]. No único estudo que
examinou a saúde geral após cirurgia simulada, não foi encontrada diferença na saúde
geral entre vertebroplastia simulada e vertebroplastia real [32].

Incapacidade

Quatro estudos examinaram o efeito da cirurgia simulada na incapacidade

[31,32,49,50]. A vertebroplastia simulada foi tão eficaz quanto a vertebroplastia real em
diminuir a incapacidade (p = 0,49) [32]. Além disso, os dois grupos não diferiram na
proporção pós-especificada de pacientes que tiveram melhora clinicamente
significativa na incapacidade física relacionada à dor nas costas em um mês [32]. A
cirurgia térmica intradiscal pode ser tão eficaz quanto a cirurgia térmica intradiscal real
na diminuição da incapacidade [49,50].

Melhora Percebida

Três estudos relataram a percepção de recuperação após cirurgia simulada [31,48,49].

Não foi encontrada diferença na recuperação percebida entre o procedimento de
vertebroplastia simulada e o procedimento de vertebroplastia [31], entre a
termocoagulação por radiofrequência simulada intradiscal e o procedimento atual [49],
e entre a cirurgia de desbridamento de epicondilite sham lateral e o procedimento atual
[48].

Eventos adversos

Apenas um estudo examinou os eventos adversos após a cirurgia sham [31], embora
todos os outros não tenham relatado eventos adversos. Os pacientes que receberam
vertebroplastia simulada para fraturas osteoporóticas em comparação com a
vertebroplastia real não tiveram taxas significativamente diferentes em eventos

13
adversos. Sete participantes (três no grupo de vertebroplastia e quatro no grupo sham)
relataram um incidente de fratura vertebral clínica dentro de 6 meses após a
intervenção do estudo. Três participantes (um no grupo de vertebroplastia e dois no
grupo sham) relataram novas fraturas de costelas em uma semana [31].

A cirurgia placebo é bastante rara devido a questões éticas [36,52–54]. Para o

conhecimento dos autores, esta é a primeira revisão sistemática que investiga a
eficácia da cirurgia placebo em medicina ortopédica [52]. Embora devam ser tomados
cuidados para extrapolar os achados de seis ensaios clínicos (ECRs) consistindo em
apenas quatro tipos de cirurgias ortopédicas, os resultados da revisão atual indicam
que, em comparação com a cirurgia real, a cirurgia placebo fornece resultados
semelhantes em dor e incapacidade (comumente os desfechos mais estudados). Os
resultados indicam que a cirurgia placebo na medicina ortopédica levou a mudanças
reais nos pacientes, semelhante à intervenção cirúrgica real. Para os 277 pacientes
envolvidos nestes seis estudos, aqueles que se submeteram a um procedimento
ortopédico placebo relataram resultados semelhantes àqueles que tiveram a
intervenção cirúrgica real. Esses achados corroboram com achados em cirurgia
placebo para ligadura da artéria mamária interna [24], doença de Parkinson [25,26] e
doença de Meniere [27–29].

A cirurgia ortopédica baseia-se no modelo biomédico de saúde, com foco no tecido e

lesão tecidual [1–3]. O modelo biomédico busca alterações anatômicas e/ou
biomecânicas propondo uma correção cirúrgica, na expectativa que a dor e
incapacidade sejam resolvidas. [1-3]. Em todos os seis estudos incluídos nessa
revisão, os autores descreveram procedimentos detalhados para manter o cegamento
e garantir que os pacientes não ficassem cientes de que estavam no grupo de cirurgia
placebo, incluindo informações (educação) pré-operatória e pós-operatória, além dos
sons, duração dos procedimentos, cheiros e reabilitação. A dor é complexa e pesquisas
recentes destacam a descoberta de que a dor é mais provavelmente uma medida de
potencial ameaça percebida pela pessoa (paciente) do que o verdadeiro condição
(estado) do tecido [12,15–17]. Quanto maior a ameaça percebida, maior a dor
experimentada [15]. A maioria dos pacientes vê a dor como um indicador de dano
tecidual e se eles acreditam que determinada atividade pode danificar ainda mais o seu

14
tecido e, assim, aumentar a dor, eles podem diminuir os movimentos físicos como um
mecanismo de proteção lógica (voluntário e involuntário) [17]. A experiência cirúrgica
pode provavelmente ser interpretada pelo cérebro do paciente como o processo de
correção do tecido alterado. Uma vez completada, a percepção de um disco
degenerado doloroso, fratura vertebral, artrite no joelho ou cotovelo com sintomas
crônicos é reavaliado pelo cérebro, resultando em diminuição da dor e aumento da
função.

Podemos supor que a cirurgia simulada provavelmente alterou a percepção do

paciente sobre a saúde de seus tecidos. Esta hipótese é apoiada pelos resultados de
um estudo onde os pacientes submetidos à discectomia lombar que foram mostrados
e receberam seu fragmento de disco tiveram resultados pós-operatórios superiores em
comparação com a discectomia tradicional [21]. Os autores argumentaram que os
pacientes que viram seu fragmento de disco receberam “confirmação visual” de que a
cirurgia corretiva foi bem-sucedida, assim como os estímulos visuais, auditivos,
sensoriais e físicos produzidos durante os procedimentos simulados, proporcionando
percepção de uma cirurgia tecnicamente bem-sucedida. Além disso, o achado desta
revisão é sustentado por pesquisas recentes avaliando o efeito de uma abordagem
educacional cognitiva de explicar a dor e o processamento da dor a pacientes utilizando
neurobiologia e neurofisiologia, com o objetivo de alterar a visão do paciente sobre
seus tecidos e
razões para a percepção da dor [12,55,56]. Essa reconceituação da dor e a saúde de
seus tecidos permitem que os pacientes relatem menos dor, melhorem o movimento,
diminuam o medo e diminuam a atividade cerebral [12,55,56]. Esse achado é reforçado
pelo fato de os pacientes relatarem mudança na dor e se moverem melhor após a
educação, sem intervenções físicas [17].

A revisão sistemática atual é limitada pelo número de estudos, bem como pela natureza
heterogênea dos estudos que impediram a verdadeira meta-análise, o que teria sido
útil para determinar a real eficácia da cirurgia sham em ortopedia. Além disso, a
transferência de resultados de terapia térmica intradiscal, artroscopia do joelho,
procedimentos cirúrgicos de vertebroplastia e desbridamento de tecido mole do

15
epicondilo lateral, para outras cirurgias ortopédicas mais abrangentes e comuns, como
a substituição do joelho e quadril ou reparos do manguito rotador, é limitada.

Conclusão

Os resultados dessa revisão sistemática fornecem evidências preliminares de que a

cirurgia placebo em ortopedia pode fornecer resultados semelhantes às intervenções
cirúrgicas reais. Mesmo que a cirurgia placebo permaneça controversa, o fato de a
cirurgia placebo produzir resultados semelhantes aos da cirurgia real destaca as
poderosas contribuições do cérebro na modulação da dor. A crença do modelo
biomédico em saúde que ao corrigir a anatomia e/ou biomecânica “alteradas” a dor e
incapacidade irão melhorar tem seu resultado contestado através de estudos com
cirurgia placebo. Os pacientes que acreditam que os tecidos alterados tinham sido
corrigidos cirurgicamente tiveram o mesmo alívio que os pacientes que haviam sido
submetidos à correção cirúrgica real de tecidos supostamente danificados.
Profissionais de saúde que tomam decisões sobre o tratamento cirúrgico versus
conservador na ortopedia devem considerar esses resultados.

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