ISSN 1413-3555

Rev. bras. fisioter. Vol. 9, No. 1 (2005), 57-62 Revista Brasileira de Fisioterapia

AVALIAO DA PROPRIOCEPO DO JOELHO EM INDIVDUOS PORTADORES DE DISFUNO FEMOROPATELAR

Lobato, D. F. M.,1 Santos, G. M.,1 Coqueiro, K. R. R.,1 Mattiello-Rosa, S. M. G.,1 Terruggi-Junior, A.,1 Bevilaqua-Grossi, D.,2 Mattiello-Sverzut, A. C. M.,2 Brzin, F.,3 Soares, A. B.4 e Monteiro-Pedro, V.1
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Laboratrio de Avaliao e Interveno em Ortopedia e Traumatologia, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de So Carlos
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Departamento de Biomecnica e Medicina do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, FMRP/USP

Departamento de Morfologia, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, FOP/UNICAMP

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Departamento de Engenharia Eltrica, Universidade Federal de Uberlndia

Correspondncia para: Vanessa Monteiro-Pedro, Laboratrio de Avaliao e Interveno em Ortopedia e Traumatologia, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de So Carlos, Rod. Washington Lus, km 235, C.P. 676, CEP 13565-905, So Carlos, SP, Brasil, e-mail: vanessa@power.ufscar.br Recebido: 30/3/2004 Aceito: 30/9/2004

RESUMO
Objetivo: Avaliar a propriocepo do joelho de indivduos portadores de disfuno femoropatelar (DFP) e de indivduos-controle em dinammetro isocintico. Mtodo: Foram selecionados 20 sujeitos do sexo feminino, sendo 10 (22,5 2,3 anos) portadores de DFP unilateral sem sintomatologia dolorosa (grupo DFP) e 10 (21,3 1,7 anos) clinicamente normais (grupo N). As voluntrias, sentadas na cadeira do dinammetro isocintico e com os olhos vendados, realizaram trs reposicionamentos ativos para trs diferentes ngulos-alvo (30, 45 e 60 graus) de flexo do joelho. As variveis estudadas foram o ngulo de reposicionamento ativo do joelho e os erros absoluto e relativo em relao a cada ngulo-alvo avaliado. Resultados: O teste t evidenciou que no houve diferena significativa na mdia dos reposicionamentos ativos (p30 = 0,33; p45 = 0,39; e p60 = 0,96) entre os grupos DFP e controle. Alm disso, a anlise de varincia (ANOVA) no mostrou diferena significativa, tanto na mdia do erro absoluto (p = 0,66) quanto na mdia do erro relativo (p = 0,81) entre os diferentes ngulos-alvo de flexo do joelho. Concluso: Nas condies experimentais utilizadas, os dados do presente estudo no evidenciaram dficit proprioceptivo em relao ao senso de posio articular entre os grupos DFP e controle. Palavras-chave: propriocepo, disfuno femoropatelar, senso de posio articular, isocintica.

ABSTRACT Evaluation of proprioception of the knee among individuals with patellofemoral dysfunction
Objective: To evaluate knee joint proprioception among subjects with and without patellofemoral pain syndrome (PFPS), using an isokinetic dynamometer. Method: Twenty female subjects participated and were evaluated for proprioception: ten (22.5 2.3 years) with asymptomatic unilateral PFPS (PFPS group) and ten (21.3 1.7 years) healthy subjects (N group). The subjects were seated on an isokinetic chair and blindfolded. They then performed three active repositioning tests at 30, 45, and 60 flexion of the knee. The variables studied were the angle of active repositioning of the knee and the absolute and relative errors in relation to each target angle. Results: The t test showed that there was no significant difference in the means for the active repositioning (p30 = 0.33; p45 = 0.39; and p60 = 0.96) between the groups. Moreover, analysis of variance (ANOVA) did not show any significant difference in the means of absolute error (p = 0.66) and relative error (p = 0.81), for the three target angles. Conclusions: Under the experimental conditions utilized, the study data did not demonstrate any proprioceptive deficit relating to joint position sense, between the PFPS group and the control group. Key words: proprioception, patellofemoral pain syndrome, joint position sense, isokinetics.

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INTRODUO A dor no joelho uma das queixas ortopdicas mais comuns na prtica clnica e, dentre elas, a dor femoropatelar est entre os sintomas mais freqentemente observados.1,2 A disfuno femoropatelar (DFP) pode ser definida como dor difusa na regio anterior do joelho, geralmente de incio insidioso e progresso lenta, agravada sobretudo por atividades que aumentam as foras de compresso na articulao femoropatelar, como subir e descer escadas, correr e/ou andar, agachar e ajoelhar, bem como ao permanecer sentado por perodo prolongado.3 Essa condio usualmente encontrada em atletas e afeta cerca de 20% da populao em geral, sobretudo adolescentes e adultos jovens do sexo feminino.4,5 Embora a etiologia da DFP ainda no esteja bem definida na literatura,6 sabe-se que a mesma envolve uma combinao de fatores que podem contribuir para o desenvolvimento do mau alinhamento patelar, como: anormalidades sseas, aumento do ngulo Q e deficincias do mecanismo de estabilizao patelar em decorrncia da fraqueza do msculo quadrceps da coxa e sobretudo da insuficincia do msculo vasto medial oblquo (VMO).6,7 O controle neuromotor do joelho envolve a atividade coordenada dos msculos, principalmente do quadrceps da coxa, fornecendo estabilidade ativa para essa articulao.8 A integridade da propriocepo no joelho essencial para o controle neuromotor, sendo sua avaliao, o teste proprioceptivo, um importante mtodo de informao diagnstica e prognstica, podendo gerar evidncia da eficcia (ou ineficcia) de procedimentos teraputicos, bem como aumentar a compreenso do grau de disfuno aps leso.8,9 A tarefa de definir o termo propriocepo tem criado controvrsias na comunidade cientfica, mostrando o grau de complexidade desse tpico.10 O termo foi originalmente descrito, em 1906, por Sherrington como o resultado de todas as aferncias oriundas de articulaes, tendes, msculos e proprioceptores de tecidos profundos associados. Essas aferncias seriam projetadas ao Sistema Nervoso Central para o seu processamento, resultando na regulao de reflexos e do controle motor.11 Atualmente, a literatura mostra que propriocepo uma condio complexa acompanhada por diferentes tipos de sensaes, isto , senso de posio, velocidade e deteco de movimento e fora.12,13 Desses, o senso de posio, definido como a conscincia da real posio do membro13 ou a habilidade para reproduzir ngulos articulares14 ou, ainda, a habilidade para avaliar a posio do membro sem a ajuda da viso,15 o mais usado clinicamente. O senso de posio controlado por mecanismos centrais e perifricos, principalmente receptores musculares, tendinosos, articulares e cutneos.15 As respectivas funes dessas vrias fontes de informaes aferentes tm sido debatidas h algum tempo16,17 e, j em 1978, McCloskey18 verificou que os receptores musculares so a parte mais importante na elaborao do senso de posio do membro. Essa funo pode

indicar que a modificao do estado funcional dos msculos pode afetar a preciso do senso de posio.13 Est bem estabelecido na literatura que fatores como idade (envelhecimento), fadiga e osteoartrite podem influenciar negativamente a propriocepo, predispondo a doenas e/ou disfunes do sistema osteomioarticular (SOMA) por meio de alterao no controle do movimento, levando a estresses anormais nos tecidos.10,11,19 A diminuio no senso de posio articular foi verificada em sujeitos aps acidente vascular cerebral (AVC),20 com instabilidade articular,21 com osteoartrite,22 em idosos23 e com leso no ligamento cruzado anterior.24 Para indivduos com DFP h a hiptese de que a dor e o aumento dos estresses articulares anormais, conseqentes do mau tracionamento da patela, possam levar anormalidade na propriocepo do joelho. O tracionamento alterado afetaria a magnitude e a distribuio das foras atuantes na articulao femoropatelar, especialmente as presses no interior da articulao. Desse modo, a sensao de compresso, incluindo a sensao de dor, poderia contribuir para a diminuio da propriocepo do joelho.25 A DFP apresenta irregularidades na presso de contato entre as superfcies articulares do fmur e da patela que podem resultar em danos cartilagem articular e alterao na propriocepo dos indivduos.14 No entanto, a literatura consultada revelou pouco conhecimento a respeito dos parmetros da propriocepo em indivduos com DFP, evidenciando resultados conflitantes quanto presena25 ou no14 de dficit proprioceptivo nesses indivduos. Alm disso, no foram encontrados estudos que utilizassem a dinamometria isocintica como meio de avaliao da propriocepo em sujeitos com DFP. Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi verificar e comparar a propriocepo do joelho representada pelo senso de posicionamento articular no movimento de extenso ativa realizado com dinammetro isocintico em indivduos portadores de DFP e em indivduos-controle, utilizando trs ngulos-alvo de flexo do joelho. MATERIAIS E MTODOS Sujeitos Foram selecionados 20 sujeitos do sexo feminino, com faixa etria entre 18-25 anos, sedentrios ou que no praticassem atividade fsica regularmente, divididos em dois grupos, sendo 10 (22,5 2,3 anos) portadores de DFP unilateral sem sintomatologia dolorosa h pelo menos 3 meses e 10 (21,3 1,7 anos) clinicamente normais. As voluntrias foram avaliadas pela Ficha de Avaliao do Laboratrio de Avaliao e Interveno em Ortopedia e Traumatologia (LAIOT) da Universidade Federal de So Carlos e assinaram um Termo de Consentimento Formal, segundo a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade. A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de So Carlos.

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Propriocepo do Joelho na Disfuno Femoropatelar

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Como critrios de incluso no grupo portador de DFP, as voluntrias deveriam ter apresentado em algum episdio prvio, porm no nos trs meses anteriores avaliao, dor durante atividades como subir ou descer escadas, ajoelharse, agachar-se e/ou ao ficar agachada ou sentada por tempo prolongado (sinal do cinema positivo). Alm disso, foi necessria a presena (unilateral) de no mnimo trs dos seguintes sinais clnicos:3, 26 ngulo Q superior a 16, pronao subtalar excessiva, toro tibial externa (rotao lateral da perna), patela alta e/ou medializada, presena de hipo ou hipermobilidade patelar, sinal da baioneta positivo e dor palpao das facetas patelares. Foram considerados como critrios de excluso a presena bilateral dos sintomas e/ou sinais clnicos caractersticos da DFP. Como critrio de incluso no grupo-controle, alm da ausncia dos sinais clnicos da DFP, as voluntrias poderiam apresentar no mximo dois testes e/ou sinais positivos (com exceo daqueles que caracterizam leso ligamentar e/ou meniscal) aplicados articulao do joelho, especialmente os referentes articulao femoropatelar. Foram considerados ainda como critrios de excluso para ambos os grupos: atividade fsica regular, fisioterapia prvia ao estudo e histria pregressa de cirurgia, leso e/ou trauma do SOMA do membro inferior testado. Instrumentao Para a aquisio dos dados foi utilizado um dinammetro isocintico (Biodex Multi-Joint System II) com seus acessrios para conexo e avaliao da articulao do joelho, um computador, um disparador manual e um software de avaliao proprioceptiva existente no prprio equipamento, alm de uma mscara para vendar os olhos das voluntrias durante a execuo do teste. Procedimentos Antes da realizao do teste, os sujeitos realizaram exerccios de alongamento dos msculos quadrceps da coxa, isquiotibiais e trceps da perna durante trs minutos (um minuto para cada grupo), seguidos, aproximadamente, de um perodo de repouso de 5 minutos, no qual os sujeitos foram colocados na cadeira do dinammetro e estabilizados na posio sentada por cintos de conteno plvico, peitoral e de coxa, com a fossa popltea posicionada pelo menos 10 cm fora do assento da cadeira, a fim de eliminar possveis interferncias cutneas.27 A articulao do joelho foi posicionada inicialmente a 90 de flexo e o eixo articular foi alinhado com o eixo do dinammetro, previamente calibrado de acordo com os procedimentos tcnicos descritos no manual do fabricante. Conforme recomendado por Barrack et al.,19 cada voluntria teve seus olhos vendados, para eliminao da retroalimentao visual. A avaliao isocintica foi realizada em ambos os joelhos, para os dois grupos. No entanto, foram escolhidos para com-

parao no presente estudo apenas os dados referentes aos joelhos com sinais clnicos de DFP (grupo DFP) e um dos joelhos, escolhido aleatoriamente por sorteio, dos indivduos do grupo-controle (grupo N). A seqncia dos ngulos-alvo avaliados (30o, 45o e 60o de flexo do joelho) tambm foi aleatorizada por sorteio, para cada voluntria. A posio inicial do teste foi de 90 de flexo do joelho, seguido de seu posicionamento passivo, a uma velocidade constante de 2/s, no primeiro ngulo-alvo sorteado (30o, 45o ou 60o de flexo), durante 15 segundos, e ento retorno ao ngulo de referncia inicial do dinammetro (90 de flexo), sendo mantido nessa posio por cerca de 8 segundos. Em seguida, foi solicitada s voluntrias a extenso ativa do joelho at o momento em que percebessem o ngulo-alvo testado, interrompendo o movimento por meio de um disparador manual. Cada voluntria realizou trs reposicionamentos ativos para cada ngulo-alvo, totalizando nove reposicionamentos. importante enfatizar que todas as voluntrias desconheciam o valor numrico dos ngulos-alvo utilizados. O senso de posicionamento articular do joelho das voluntrias foi representado pela magnitude das mdias de seus reposicionamentos ativos (em graus), de seus erros absolutos (em graus) e de seus erros relativos (em graus) em relao a cada ngulo-alvo. O erro absoluto pode ser definido como a diferena entre as posies de teste e de resposta, sem considerar tendncias direcionais de super ou subestimao do ngulo-alvo,25 ao contrrio do erro relativo, que considera essas tendncias, atribuindo um sinal positivo aos valores referentes superestimao ou ultrapassagem do ngulo-alvo e um sinal negativo queles referentes subestimao do referido ngulo, indicando o quanto faltou para a posio de resposta se aproximar da posio de teste. Anlise Estatstica As comparaes dos ngulos de reposicionamento ativo entre os grupos DFP e N foram feitas por meio da estatstica descritiva (mdia) dos ngulos de reposicionamento e pelo teste t de Student para cada ngulo-alvo de flexo do joelho (30o, 45o e 60o graus), com p 0,05. Comparaes entre as mdias dos erros absolutos e relativos ocorreram entre os trs diferentes ngulos-alvo pela anlise de varincia com dois fatores: ngulos/grupos ANOVA TWO WAY, tambm com nvel de significncia de 5%. RESULTADOS A mdia dos ngulos de reposicionamento ativo dos sujeitos dos grupos DFP e N nos trs ngulos-alvo (30o, 45o e 60o) est apresentada na Tabela 1. O teste t para amostras independentes evidenciou que no houve diferena significativa na mdia dos reposicionamentos ativos entre os dois grupos, apesar de verificar-se que os valores obtidos pelo grupo DFP foram menores em relao ao grupo N. Alm disso,

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ambos os grupos apresentaram valores inferiores aos ngulosalvo determinados, situando-se em angulaes mais prximas da extenso completa (0) e evidenciando tendncia superestimao (ultrapassagem) dos ngulos-alvo, considerando que a posio inicial do teste era de 90 de flexo do joelho. Embora no significativa, a superestimao do ngulo-alvo (em mdia) foi maior no grupo DFP em todos os ngulos testados. As Tabelas 2 e 3 mostram a mdia, o desvio-padro, valores mnimo e mximo dos erros absoluto e relativo para os grupos DFP e N, bem como a anlise de varincia (ANOVA). Os resultados mostraram que no houve diferena significativa na mdia dos erros absoluto (p = 0,66) e relativo (p = 0,81) entre os diferentes ngulos-alvo de flexo do joelho em ambos os grupos analisados. Alm disso, apontam para erros absoluto e relativo predominantemente maiores no grupo DFP. DISCUSSO Os resultados deste estudo evidenciaram que no houve diferena significativa entre os grupos DFP e N, tanto para

o senso de posicionamento articular quanto em relao aos erros absoluto e relativo, corroborando os achados de Kramer et al.,14 que tambm no encontraram alterao no senso de posio articular do joelho quando avaliaram a propriocepo dessa articulao (tambm de forma ativa) entre indivduos normais e com DFP por meio da eletrogoniometria, tanto em cadeia cintica aberta (CCA) como em cadeia cintica fechada (CCF), em 4 angulaes especficas, incluindo as utilizadas no presente estudo. No entanto, nossos resultados esto em desacordo com os de Baker et al.,25 que encontraram dficit proprioceptivo em sujeitos portadores de DFP quando comparados a sujeitos normais, apresentando maiores valores de erros absoluto e relativo e sugerindo que o senso de posicionamento articular do joelho dos indivduos portadores de DFP menos preciso e consistente que o de indivduos sem a disfuno. Ainda segundo esses autores, houve erros relativo e absoluto significativamente maiores no ngulo de 60o que em 20 o, o que em comparao indireta tambm encontrase em desacordo com o presente estudo, uma vez que apenas o grupo N apresentou maiores mdias de erro absoluto e relativo em 60 o do que em 30o de flexo do joelho.

Tabela 1. Mdia e desvio-padro dos ngulos de reposicionamento ativo das voluntrias dos grupos DFP e normal nos ngulos-alvo de 30o, 45o e 60o de flexo do joelho (n = 10). DFP ngulos Normal 6,37 8,63 5,91

X
30 45 60 22,63 37,17 53,97

X
25,3 40,13 54,13

5,63 6,4 8,00

T 0,99 0,87 0,05

P 0,33 0,39 0,96

Tabela 2. Anlise de varincia, mdia, desvio-padro, valor mnimo e mximo do erro absoluto (em graus) nos ngulos-alvo de 30o, 45o e 60o de flexo do joelho nos grupos DFP e normal (n = 10).
Grupo DFP ngulos 30 45 60 Grupo normal Max. 19,33 23,00 15,33

X ( )
7,37 ( 6,37) 8,90 ( 7,39) 6,23 ( 5,68)

Min. 0,00 0,33 1,00

X ()
5,90 ( 4,19) 5,67 ( 5,62) 6,87 ( 7,06)

Min. 0,67 1,00 1,33

Max. 13,33 14,44 20,67

0,41

0,66

Tabela 3. Anlise de varincia, mdia, desvio-padro, valor mnimo e mximo do erro relativo (em graus) nos ngulos-alvo de 30o, 45o e 60o de flexo do joelho nos grupos DFP e normal. (n = 10). Grupo DFP ngulos 30 45 60 Grupo normal Max. 19,33 23,00 15,33 F P

X
7,37 ( 6,37) 7,83 ( 8,62) 6,03 ( 5,91)

Min. 0,00 5,33 1,00

X
4,70 ( 5,63) 4,87 ( 6,40) 5,87 ( 8,00)

Min. 0,67 2,00 5,00

Max. 13,33 14,44 20,67

0,21

0,81

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Embora haja conflito entre os nossos resultados e os de estudos anteriores, fundamental enfatizar a importncia clnica que a avaliao e a quantificao da propriocepo merecem, bem como os parmetros a ela relacionados, considerando que as intervenes teraputicas devem ser planejadas e aplicadas com base em resultados obtidos por meio de exame clnico e com fundamentao cientfica para seu uso.32 No entanto, apesar de o treinamento proprioceptivo ser um dos componentes fundamentais no tratamento das doenas e/ou disfunes relacionadas ao joelho, especialmente da DFP,1,31 a avaliao dessa varivel com dados objetivos raramente realizada na prtica clnica. Esse fato pode conduzir a tratamentos equivocados ou imprprios para determinado estgio de reabilitao e/ou treinamento, bem como falta de controle dessa varivel com a evoluo do quadro do paciente. A discordncia nos resultados encontrados entre o presente estudo e os anteriores pode ter ocorrido em funo de diferenas metodolgicas em relao ao instrumento de avaliao proprioceptiva do joelho (a dinamometria isocintica), amostra utilizada (sem sintomatologia dolorosa h pelo menos 3 meses) e ao tipo de exerccio envolvido na atividade proposta para essa avaliao (cadeia cintica aberta). Dentre essas diferenas, acredita-se que o perfil da amostra utilizada sem sintomatologia dolorosa h pelo menos 3 meses no presente estudo e sintomtica no estudo de Baker et al.25 seja o principal fator na gerao dos resultados conflitantes, uma vez que h indcios de que a presena de dor e/ou inflamao desencadeia propriocepo anormal em razo da grande proporo de terminaes nervosas que so sensibilizadas por mediadores qumicos produzidos durante o quadro lgico/inflamatrio.28 A literatura evidencia ainda que, alm dos proprioceptores articulares, a regulao do movimento articular passa pelos fusos musculares.17,18,29 Segundo Newton,16 h ausncia ou reduzida ativao de proprioceptores nas amplitudes articulares intermedirias da articulao do joelho (como as utilizadas no presente estudo), a qual origina os fusos musculares localizados principalmente no msculo poplteo.30 Como os indivduos portadores de DFP geralmente apresentam atividade neuromuscular alterada nos msculos vasto medial oblquo, vasto medial longo e vasto lateral (e no no msculo poplteo),3,4,7 criamos a hiptese de que indivduos portadores de DFP com etiologia a partir de dficits musculares poderiam no apresentar alteraes na propriocepo, sugerindo ainda que o dficit proprioceptivo, quando assim verificado, seja mais uma conseqncia que uma causa em sujeitos com DFP. At que ponto a diminuio na atividade muscular em indivduos com DFP poderia ser sustentada sem lesar a articulao e sem alterar o controle neuromotor do joelho, assim como a propriocepo, essa questo ainda permanece sem resposta.

Deve ser ressaltado que essas so hipteses especulativas e que requerem estudos bem delineados para determinar sua validade. Entretanto, incorporam teorias vlidas utilizadas nas pesquisas em Fisioterapia e Neurofisiologia. CONCLUSES Nas condies experimentais utilizadas, o presente trabalho verificou que no houve diferena significativa na propriocepo dos joelhos dos indivduos portadores de DFP, quando comparada com a dos indivduos-controle, nos testes de extenso ativa utilizando os ngulos-alvo de 30o, 45o e 60o de flexo do joelho no dinammetro isocintico, sugerindo que o dficit proprioceptivo no est presente em indivduos com DFP e assintomticos. Em virtude das diferenas metodolgicas e dos diversos resultados encontrados na literatura consultada so necessrios novos trabalhos, tanto em cadeia cintica aberta quanto em cadeia cintica fechada, que possam analisar e esclarecer o quanto a DFP pode estar associada a um possvel dficit proprioceptivo, bem como os mecanismos responsveis por essas anormalidades.
Agradecimentos: Agradecemos ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tenolgico (CNPq) Projeto Integrado de Pesquisa Proc. no 52419096-8.

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