FACULDADE ANGLO-AMERICANO CURSO DE FISIOTERAPIA DISCIPLINA DE TRABALHO DE CONCLUSO DE CURSO II

BENJAMIM OTTOBELLI NETO CLAUDIA CAROLINA ANDRADE PEREA FABOLA MACHINSKI

PROPOSTA DE PROTOCOLO DE TRATAMENTO PARA TENDINOPATIAS DO OMBRO

FOZ DO IGUAU PR 2010

BENJAMIM OTTOBELLI NETO CLAUDIA CAROLINA ANDRADE PEREA FABOLA MACHINSKI

PROPOSTA DE PROTOCOLO DE TRATAMENTO PARA TENDINOPATIAS DO OMBRO

Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Faculdade Anglo Americano como requisito final para obteno do ttulo de Fisioterapeuta. Orientadora: Prof. Morgana Carbonera Raimondi, Esp. Co-orientador: Prof. Joo Afonso Ruaro, Msc.

FOZ DO IGUAU PR 2010

PROPOSTA DE PROTOCOLO DE TRATAMENTO PARA TENDINOPATIAS DO OMBRO

Proposed of protocol for treatment of shoulder tendinopathy

Benjamin Ottobelli Neto(a), Claudia Carolina Andrade Perea(b), Fabola Machinski(c), Morgana Carbonera Raimondi(d), Joo Afonso Ruaro(e)
(a)

Acadmico do Curso de Fisioterapia da Faculdade Anglo-Americano FAA, Foz do

Iguau-PR. e-mail: bei_ja_min_00@hotmail.com

(b)

Acadmica do Curso de Fisioterapia da Faculdade Anglo-Americano FAA, Foz do

Iguau-PR. e-mail: cahrocket@hotmail.com

(c)

Acadmica do Curso de Fisioterapia da Faculdade Anglo-Americano FAA, Foz do

Iguau-PR. e-mail: machinski_faby@hotmail.com

(d)

Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Traumato-Ortopdica e Desportiva pela

Faculdades Integradas Esprita em convnio com Instituto de Ps-Graduao e Extenso (IBPEX), Especialista em Fisioterapia Dermato Funcional pelo Instituto Brasileiro de Therapias e Ensino (IBRATE), Docente do Curso de Fisioterapia da Faculdade AngloAmericano FAA, Foz do Iguau-PR. e-mail: mor.carbonera@gmail.com
(e)

Fisioterapeuta pela UNIOESTE, especialista em Cincias Morfofisiolgicas pela

UNIOESTE e Mestre em Engenharia Biomdica pela UNIVAP. Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN, Faculdade de Cincias da Sade do Trairi, Santa Cruz-RN. e-mail: joaoruaro@facisa.ufrn.br

RESUMO Introduo: A dor no ombro uma das queixas mais comuns e incapacitantes do sistema musculoesqueltico. Objetivo: Verificar a aplicabilidade de um protocolo proposto para o tratamento de tendinopatias do ombro, avaliando sua eficcia por meio do Questionrio Western Ontario Rotador Cuff Index (Worc), Questionrio de dor McGill e da mensurao da Amplitude de Movimento (ADM). Mtodos: Foi utilizado um protocolo de tratamento no qual participaram 07 voluntrios com idade variando de 20 a 53 anos. Os indivduos foram submetidos ao protocolo proposto que foi dividido em 03 fases com objetivos e condutas diferentes. Como mtodos de avaliao foi utilizado o Questionrio Worc, Questionrio de dor McGill e mensurao da ADM no incio e no final do tratamento. Resultados: O protocolo de tratamento proposto foi eficaz no tratamento dos voluntrios, pois se obtiveram resultados estatisticamente significativos comparando os mtodos de avaliao (p<0,05). Concluso: O protocolo utilizado neste estudo apresentou resultado positivo no que diz respeito melhora funcional e da dor em pacientes com tendinopatias do ombro. Palavras-chave: tendinopatia; dor no ombro; manguito rotador; fisioterapia.

Introduction: Shoulder pain is a common complain and disabling musculoskeletal system. Objective: To assess the feasibility of a proposed protocol for the treatment of tendinopathy of the shoulder, through the Rotator Cuff Western Ontario Questionnaire Index (WORC), McGill Pain Questionnaire and the mensuration of the Range of Motion (ROM). Methods: We used a protocol treatment which involved 07 volunteers aged 20 to 53 years. The subjects were submitted to the proposed protocol is divided into 03 stages with different goals and behaviors. Methods of assessment questionnaires were used Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) and McGill Pain Questionnaire and the ROM at the beginning and end of treatment. Results: The results showed that the protocol of treatment was effective in the treatment of the volunteers, 'cause statistically significant results were obtained on the methods of evaluation by comparisons. Conclusion: The protocol used in this study showed a significant result with regard functional improvement and pain in patients with tendinopathy of the shoulder. Keywords: tendinopathy, shoulder pain, rotator cuff; physiotherapy.

Introduo O ombro a articulao proximal do membro superior, sendo a mais mvel de todas as articulaes do corpo humano (1). Por meio de intrincada biomecnica, permite movimentos integrados com o cotovelo, punho e mo. Nesse processo, o ombro responsvel por colocar o membro superior em diferentes localizaes, permitindo um sem-nmero de atividades, como pintar, lutar, jogar, pegar e erguer objetos, etc (2). A dor no ombro uma das queixas mais comuns e incapacitantes do sistema musculoesqueltico na populao em geral. A literatura diverge sobre a prevalncia desta queixa. Estudos nacionais a estimam entre 15% a 25% (3) ou 11,7 e 16%, chegando a 21% na populao de hospitais geritricos (4). J uma reviso sistemtica holandesa apontou dados que variam de 6,9 a 26% (5). A causa mais frequente de dor no ombro a leso do manguito rotador (MR), que pode acometer indivduos em qualquer faixa etria, sendo potencializada com o envelhecimento e a ocupao laborativa ou recreativa (3,6,7). As tendinopatias do ombro podem ter como etiologia duas possveis teorias de leso, uma mecnica e outra vascular. Na teoria mecnica, discutido que a carga repetitiva, mesmo dentro da faixa de oscilao de tenso normal-fisiolgica de um tendo, causa fadiga e, eventualmente, leva falncia tendnea, pois h acmulo de danos no colgeno ou em outros componentes da matriz colgena. A teoria vascular prope que os tendes so tecidos metabolicamente ativos e necessitam de aporte vascular; assim, supe-se que certos tendes, ou pelo menos alguns segmentos destes, tenham uma proviso de sangue deficiente, deixando-os mais suscetveis a degeneraes (8). Diagnosticar tendinopatias do ombro atualmente envolve a realizao de uma avaliao estruturada que inclui a anamnese em conjunto com a realizao de procedimentos de avaliao clnica que geralmente envolvem testes. Com base na resposta aos testes clnicos, o diagnstico de tendinopatias alcanado (9). Estas leses teciduais podem ser encontradas durante a avaliao fisioteraputica e respectivo diagnstico cintico-funcional. Aps, podem ser submetidas a tratamento fisioteraputico, que objetiva atuar morfofisiologicamente na regenerao dos tecidos afetados. Procurou-se, portanto, apresentar uma proposta para recuperao funcional deste importante complexo articular, a fim de proporcionar funcionalidade ao indivduo acometido por disfunes do ombro. Assim, o objetivo deste trabalho foi verificar a aplicabilidade de um protocolo proposto para o tratamento de tendinopatias do ombro, ao se observar: a) o impacto da funo

desta articulao em pacientes submetidos ao protocolo, por meio do Questionrio Western Ontario Rotator Cuff Index (Worc) (10), b) a dor por meio do Questionrio de dor McGill (13) e c) a Amplitude De Movimento (ADM) segundo Marques (12).

Metodologia O presente estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade Assis Gurgacz (Cascavel-PR), sob o nmero 187/2010. (ANEXO 1). Nove voluntrios, 08 do gnero feminino e 01 do gnero masculino, com idade variando de 20 a 53 anos, foram selecionados para participar do estudo, realizado na Clnica Escola de Fisioterapia da Faculdade Anglo-Americano, na cidade de Foz do Iguau, Paran. No entanto, durante o estudo, duas mulheres foram desligadas por terem mais de trs faltas aos atendimentos, sendo a amostra final constituda por 07 voluntrios. Os critrios de incluso foram: pertencer a ambos os gneros, ter disponibilidade de tempo, aceitao da rotina de tratamento, concordar e assinar o termo de consentimento. Determinou-se como critrio de excluso: realizar outros tratamentos durante a pesquisa, psoperatrio recente de cirurgia no ombro. Para desenvolvimento do trabalho, todos os indivduos foram examinados pelo mesmo pesquisador, por meio de avaliao fisioteraputica baseada em mtodos subjetivos e objetivos, que incluram: anamnese (tabela I), avaliao da dor, exame fsico detalhado de todo membro superior em questo, onde o mesmo foi realizado na seguinte sequncia: inspeo, palpao, amplitude de movimento (ADM) ativa, fora muscular e testes especiais, e avaliao da funo do complexo articular do ombro no primeiro e ltimo atendimentos.

Tabela I Dados da anamnese dos voluntrios acometidos por leso do MR Voluntrio Ademir Alicia Ereni Eunice Fernanda Keila Vera Idade 45 49 53 48 20 31 51 Gnero Masculino Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino Ocupao Vendedor Cabeleireira Domstica Servios Gerais Estudante Do Lar Cabeleireira MMSS Acometido Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Direito Esquerdo

A dor foi avaliada por meio de Escala Visual Analgica (EVA) (13) e do Questionrio de dor McGill (ANEXO 2) (11). A avaliao da funo foi realizada por meio da verso brasileira do Questionrio Worc (ANEXO 3) (10), traduzido e adaptado culturalmente para ser aplicado em pacientes com alteraes do MR na populao nacional. Aps a avaliao os pacientes iniciaram o tratamento conforme o protocolo proposto: O protocolo foi dividido em 3 fases, com objetivos e condutas diferentes, baseado em literatura relacionada ao tema: - Fase I: objetivou reduzir o processo inflamatrio, proporcionar analgesia e ganho de ADM. Nesta fase os recursos utilizados foram ultrassom (US); alongamento de musculatura pstero-lateral cervical; mobilizao em decbito lateral de escpula; liberao miofascial; liberao de trigger points utilizando a tcnica de dgito-presso; mobilizao intra-articular; decoaptao de cpsula; mobilizao em ADM tolervel com bastes e roldanas; crioterapia por 20 minutos (14,15). - Fase II: objetivou manter e/ou aumentar a flexibilidade e realizar fortalecimento muscular. Nesta fase foram realizados fortalecimentos isomtrico e isotnico do MR; fortalecimento isotnico de extensores do ombro; fortalecimento isotnico de rombides; fortalecimento isotnico de serrtil; flexo de brao com apoio de joelhos bilateral; movimentos de atividades de vida diria (AVDs) (16). - Fase III: aprimorar o desempenho muscular, ganhar propriocepo e finalizar a recuperao funcional. Nesta fase utilizaram-se exerccios proprioceptivos com a bola teraputica, shoulder flex e na plataforma de equilbrio; arremessos de lances livres na cesta de basquete (14,16). O protocolo completo est apresentado no anexo 4. Este foi aplicado durante 2 meses, com frequncia de 3 vezes por semana, com durao mdia de 45 minutos cada atendimento. Assim, cada voluntrio recebeu 24 atendimentos. Para a anlise estatstica dos dados, foi usado o programa GraphPad Instat, verso 3.10. Para avaliao do questionrio Worc, questionrio de dor de McGill e EVA, foi usado o teste de Wilcoxon, para dados no-paramtricos. J para os dados da ADM, foi usado o teste t pareado, para dados paramtricos. Como critrio de significncia, para todos os testes realizados, foi considerado 95% (p<0,05). Os valores so apresentados como mdias e desvios-padro.

Resultados

Escala Visual Analgica Os resultados indicaram que houve diferena significativa (p<0,05) entre os valores da EVA observados antes e aps a aplicao da proposta do protocolo de tratamento, demonstrando reduo da dor aps a aplicao do protocolo. A tabela II demonstra as mdias dos nveis de dor, antes e aps a aplicao do protocolo.

Tabela II - Valores dos resultados da EVA antes e aps interveno fisioteraputica. Avaliao inicial Valor da EVA 4,942,96 Avaliao final 0,950,76 Valor de p 0,0156

Questionrio de dor McGill As caractersticas e ndice da dor foram avaliados por meio do questionrio de dor de McGill, constitudo por quatro categorias: respostas sensitivas experincia dolorosa, respostas afetivas, respostas avaliativas da experincia dolorosa global e miscelnea (17). Os resultados no questionrio de dor de McGill so apresentados na tabela a seguir (tabela III).

Tabela III - Resultados do questionrio McGill antes e aps interveno fisioteraputica. McGill Sensorial Afetivo Avaliativo Miscelnea Total descritores Sensorial Afetivo Avaliativo Miscelnea Total ndice de dor Avaliao inicial 62,51 2,570,97 10 2,420,78 123,55 14,577,91 3,281,60 2,711,38 4,572,50 24,58,22 Avaliao final 3,282,49 1,140,89 10 0,570,78 63,36 6,426,45 1,281,25 21,15 1,141,46 10,87,84 Valor de p 0,0577 0,0335 0,0206 0,0222 0,0339 0,0340 0,2030 0,0590 0,0156

Questionrio Worc As alteraes do MR e a qualidade de vida dos voluntrios foram avaliados por meio do Questionrio Worc, que constitudo por 21 questes, abrangendo cinco domnios: 1) sintomas fsicos, 2) esportes e recreao, 3) trabalho, 4) estilo de vida e 5) estado emocional. Houve uma reduo na mdia do ndice de dor e uma melhora na qualidade de vida em todos os grupos citados, com diferenas significativas de p<0,05. A tabela IV apresenta as mdias dos voluntrios por domnios.

Tabela IV - Resultados do questionrio WORC antes e aps interveno fisioteraputica. Worc Sintomas Fsicos Esporte/Recreao Trabalho Estilo de Vida Emoes Resumo Avaliao inicial 353,5796,22 224,1441,39 235,42121,43 228,57121,82 165,1495,14 1206,85395,37 Avaliao final 128,2860,51 68,4230,24 10550,34 61,1438,00 69,8546,78 439,85191,02 Valor de p 0,0156 0,0156 0,0156 0,0156 0,0360 0,0156

Amplitude de movimento Em relao ADM, realizada por meio da goniometria, observou-se que houve significncia estatstica com p<0.05. Os valores so apresentados na tabela V.

Tabela V - Resultados da ADM antes e aps interveno fisioteraputica. Membro Superior Acometido Avaliao Inicial Flexo Extenso Abduo Aduo Rot. Interna Rot. Externa Abduo Hor. Aduo Hor. 141,4227,31 408,32 153,2827,58 35,859,56 58,5722,79 6526,14 81,5716,61 30,426,92 Avaliao Final 170,717,13 61,1413,50 175,574,82 56,1411,95 82,719,28 892,64 105,1410,38 54,576,79 Valor de p 0,0360 0,0355 0,0590 0,0156 0,0156 0,0360 0,0220 0,0222

Discusso De acordo com Dutton (18) a funo primria do complexo do ombro posicionar a mo no espao, permitindo ao indivduo interagir com o ambiente e executar as funes motoras finas. O grau de mobilidade resultante de superfcies articulares saudveis, de unidades musculotendneas intactas e de restries capsuloligamentares. A incapacidade de posicionar a mo resulta em reduo profunda das capacidades de toda a extremidade superior, levando patologia. Morelli e Vulcano (19) afirmam que a maioria das patologias do ombro devem ser tratadas conservadoramente. A interveno fisioteraputica, nessa situao, considerada a primeira escolha de tratamento por melhorar o equilbrio muscular da regio, aumentar a funcionalidade do membro acometido e possibilitar retorno mais rpido s atividades de vida diria com diminuio das dores. Alm disso, existem indicaes seguras de que o tratamento cirrgico no difere significantemente da interveno fisioteraputica quanto melhora da funcionalidade e quanto reduo da dor (20). De acordo com Giordano et al. (21) existem controvrsias quanto superioridade de um tratamento sobre o outro, sugerindo ento, que a conduta mais conservadora seja prefervel ao tratamento cirrgico. Outros so mais intervencionistas, como Nirschl (22), que prefere adotar tratamentos mais agressivos em funo do fato de a doena ser de evoluo contnua. Admitindo-se a interveno fisioteraputica como tratamento mais adequado, esta deveria incluir crioterapia, mobilizao articular, reequilbrio neuromuscular, exerccios de fortalecimento, eletroterapia e decoaptao articular (23). Indicaes de tratamento que corroboram com o protocolo proposto. A dor uma experincia subjetiva e ento impossvel de ser medida diretamente, mas uma estimao quantitativa de dor pode ser obtida (24). Assim a EVA um recurso amplamente adotado para verificao de diferentes dores, fornecendo a caracterizao dos aspectos da dor. Teixeira e Pimenta (25) comentam que a EVA de dor consiste de uma linha reta de 10 cm, onde o 0 representa a ausncia de dor e o 10 representa a pior dor imaginvel, sendo indicada para adultos. Para Rebellatto e Morelli (26), esta escala fornece informaes conclusivas para o diagnstico da intensidade da dor. Nos resultados apresentados neste estudo, percebe-se que houve uma diferena (p=0,0156) entre os valores da EVA observados antes e aps a aplicao da proposta do protocolo de tratamento, com mdias de resultados iniciais de (4,942,96) e final de (0,950,76), demonstrando reduo significativa da dor aps a aplicao do recurso

teraputico. Essa melhora foi observada associada crioterapia, mobilizao passiva e ativa das articulaes que envolvem o complexo do ombro contribuindo para a diminuio da dor e melhora da ADM. Howell et al.(27), ao compararem dois grupos tratados com e sem a prescrio de exerccios, demonstraram que o tratamento com exerccio foi bastante eficaz para aumentar a funo do ombro. Do mesmo modo, Ginn et al.(28) confirmam a hiptese ao realizar um estudo com 66 voluntrios com dor no ombro de origem mecnica: os resultados apontaram melhora na dor de abduo livre e flexo, incapacidade funcional e auto percepo do indivduo tratado. Portanto, a fisioterapia por meio da vasta gama de recursos disponveis uma importante aliada no tratamento conservador, podendo proporcionar, alm do alvio das condies sintomatolgicas, o restabelecimento da funo normal do ombro acometido. J o questionrio de dor de McGill considerado o melhor instrumento e o mais utilizado quando se pretende obter informaes qualitativas e quantitativas da dor, a partir de descries verbais (17). Compe-se de 78 palavras utilizadas para descrever a dor, qualitativamente semelhantes, grupadas em 4 categorias: sensitivo-discrimativo, afetivomotivacional, cognitivo-avaliativo e miscelnea. Algumas dessas palavras (descritores) so sinnimas entre si, outras parecem, mas variam em intensidade, enquanto outras apresentam diferenas mnimas que podem ser importantes para os indivduos que esto tentando comunicar a dor. O ndice mximo possvel de dor 78 (quanto maior o ndice, maior ser a dor). Este questionrio foi capaz de fornecer informaes sobre as diferentes percepes dos vrios domnios que integram o sintoma dor nos indivduos, uma vez que a percepo desse sintoma est relacionada aos aspectos sensoriais, afetivos, motivacionais e no somente intensidade. Como mostra a tabela III, houve uma reduo na mdia dos descritores da avaliao inicial (123,55) para a final (63,36) e do ndice de dor inicial (24,58,22) para a final (10,87,84), entretanto, com pouca significncia estatstica no descritor sensorial (p=0,0577) e nos ndices de dor avaliativo (p=0,2030) e miscelnea (p=0,0590). De acordo com Ferreira et al. (29) o Questionrio de dor McGill demonstrou ser um instrumento til para avaliar a qualidade e intensidade da dor, o que confere com Camargo et al. (30) que ao realizar um estudo com 27 trabalhadores com sndrome do impacto revela que o Questionrio de dor McGill uma ferramenta importante e til na avaliao de diversas situaes clnicas do ombro. Napoles et al. (31) menciona que o aumento crescente do nmero de pesquisas multinacionais e multiculturais com o interesse de mensurar a qualidade de vida e a eficcia de tratamentos motivou a elaborao e a validao de vrios questionrios na Lngua Inglesa,

que precisam ser traduzidos e adaptados para outras lnguas. O que esta de acordo com os achados de Knaut et al. (32) que relata a existncia de vrios instrumentos de medidas voltados avaliao da funcionalidade do ombro encontrados na literatura, porm apenas alguns apresentam verses em portugus. Um desses instrumentos de medidas encontra-se nos achados de Lopes et al. (10) que menciona que o questionrio Worc um instrumento especfico, que engloba aspectos de qualidade de vida relevantes para doena especficas do MR. Contm 21 questes, abrangendo cinco domnios: 1) sintomas fsicos, 2) trabalho, 3) esportes e recreao, 4) estilo de vida e 5) estado emocional. O formato de respostas das questes do Worc atravs de EVA. Todas as questes tm o mesmo valor ponderal. Portanto, cada item tem a possibilidade de ser pontuado de 0 a 100 na EVA e o resultado final pode variar de 0 a 2100. O total de 0 implica em nenhuma reduo na qualidade de vida e 2100 a pior pontuao. possvel obter o total de cada domnio separadamente. O resultado final pode ser convertido para percentagem de acordo com uma frmula proposta pelos autores da verso original. O Questionrio Worc foi um mtodo adequado, pois enfatizou as queixas mais frequentes dos voluntrios, que so dor e limitao funcional, alm de permitir satisfatria e simples avaliao objetiva da funo do ombro, e avaliao subjetiva com dados provenientes do voluntrio. Utilizando o protocolo, observou-se uma reduo na mdia do ndice de dor e na qualidade de vida em todos os grupos citados, com diferenas significativas de (p < 0,05). Assim, os achados da presente pesquisa fortalecem os de Holtby e Razmjou (33), que realizaram um estudo com 154 voluntrios antes de serem submetidos cirurgia para patologias do MR, obtendo seus resultados que reforam a utilizao a validade do Worc para utilizao em indivduos com esta patologia, o que tambm est de acordo, por exemplo, com os achados de Kirkley et al. (34) que afirmam que o Worc pode ser utilizado como desfecho primrio em experimentos clnicos avaliando tratamentos de indviduos, embora suas principais caractersticas sejam igualmente atraentes para acompanhamento da evoluo dos pacientes na prtica clnica. Ao mensurar a ADM, existem trs fontes principais de variao: as variaes biolgicas (idade, raa, gentica, histria e condies clnicas); variao temporal (diferentes momentos, condio clnica, nvel de atividade, estado emocional e ritmo circadiano); e o erro de medida (mtodos de procedimento, instrumentos de medidas, variaes da fora manual aplicada pelo examinador durante a ADM passiva e as variaes de fora do sujeito durante a ADM ativa) (35).

No presente estudo, foi optado pelas ADMs ativas, pois de acordo com Armstrong (36), estas representam melhor a funo e apresentam maior confiabilidade do que os movimentos passivos. As medidas passivas so menos confiveis que as medidas ativas, devido variao de fora que colocada pelo terapeuta. Esta mesma dificuldade pode ser observada quando o terapeuta estabiliza a articulao evitando os movimentos compensatrios que so detectados visualmente, principalmente nos casos em que existe limitao articular, ocorrendo influncia na realizao ou no da estabilizao nas medidas (37). Alguns movimentos so relatados na literatura como mais difceis de obter confiabilidade nas medidas da articulao do ombro, como abduo, rotao externa e extenso (36). Verificou-se na pesquisa em questo que houve aumento significativo da amplitude de movimento no complexo articular do ombro em todos os movimentos analisados (p < 0,05), conforme demonstra na tabela V. Confirma-se assim a observao de Magnusson (39), que o alongamento da unidade msculo-tendnea reduz significativamente a tenso passiva do tecido. J Souza (40) diz que os msculos do MR induzem abduo da escpula, que contrabalanceada pelos msculos rombides e elevador da escpula e pelas fibras superiores do trapzio. Esse equilbrio fundamental para a adequao dos ritmos escapulotorcico e escapuloumeral durante os movimentos do membro superior, por isso foram utilizadas tcnicas miofasciais para reestabelecer o equilbrio entre essas musculaturas e promover a melhora das amplitudes de movimentos. O aumento da funcionalidade e a diminuio da dor resultaram em significante aumento da satisfao referente sua condio anterior interveno fisioteraputica. O protocolo desenvolvido demonstrou-se eficaz para esse tipo de indivduo. Esses achados confirmam que os indivduos podem ser beneficiados com o tratamento fisioteraputico. Giordano et al. (21) demonstraram a eficcia do tratamento fisioteraputico com a utilizao de um protocolo baseado em metodologia nos quais os recursos a serem aplicados variavam conforme a fase da doena. Em outro estudo, Lima et al. (41), ao analisarem a funcionalidade e a percepo da dor em pacientes, antes e aps interveno fisioteraputica, concluram que houve melhora substancial do quadro lgico e funo do ombro ps-tratamento. Sugere-se para estudos futuros, trabalhos com maior nmero de voluntrios, com faixa etria mais prxima, haja vista o tamanho reduzido da amostra e a diferena de idade entre os voluntrios, alm de um perodo mais longo de tratamento. importante manter a

aplicao dos questionrios, uma vez que os mesmo so ferramentas extremamente teis para obter maiores dados estatsticos.

Consideraes finais O protocolo utilizado neste estudo apresentou um resultado positivo no que diz respeito melhora funcional e da dor em pacientes com tendinopatias do ombro.

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PROTOCOLO DE TRATAMENTO PROPOSTO Descrio das fases e exerccios componentes do protocolo:

Fase I 1. Ultrassom (marca Chattanooga, Intelect Advanced, model 2762 CC, Srie n

2627) cabeote de 1 Mhz, pulsado a 50%, ciclado a 100 Hz, dose e tempo de aplicao de acordo com o biotipo e rea de maior sintomatologia do voluntrio;

2.

Alongamento de musculatura pstero-lateral cervical: a) voluntrio deitado na

maca em decbito dorsal, ombros na borda superior da maca com pescoo de cabea fora da mesma; terapeuta realizou flexo lateral direita, flexo e rotao esquerda; b) mantendo a mesma posio na maca, terapeuta realizou flexo lateral esquerda, flexo e rotao direita. Realizado trs sries de trinta segundos;

3.

Mobilizao em decbito lateral de escpula: voluntrio deitado na maca em

decbito lateral, com ombro sintomatolgico para cima, terapeuta mantm contato com seu esterno em regio proximal do mero do voluntrio, comprimindo-o contra a maca; mantm

contato com suas mos na escpula do voluntrio, mobilizando-a em todas as direes. Realizado por um minuto;

4.

Liberao miofascial: voluntrio deitado na maca em decbito ventral, sendo

realizados traos neuromusculares suficientes para atingir regio de trapzio e supra-espinal com desativador de trigger points;

5.

Liberao de trigger points (Dgito-Presso): voluntrio deitado na maca em

decbito ventral, realizado compresso de trigger points por 90 segundos em regio de trapzio e supra-espinal com desativador de trigger points;

6.

Mobilizao intra-articular: voluntrio sentado em cadeira, terapeuta em

posio posterior a ele; mantm contato com mo ceflica estabilizando a cintura escapular e

mo caudal em mero proximal para mobiliz-lo ntero-posteriormente e speroinferiormente. Realizado por um minuto;

7.

Decoaptao de cpsula: voluntrio sentado em cadeira, com flexo de

cotovelo a 90 graus e terapeuta posterior a ele; mantm contato com mo ceflica no punho do voluntrio (membro superior do terapeuta anterior ao tronco do voluntrio) e mo caudal em antebrao proximal (membro superior do terapeuta posterior ao tronco do voluntrio) para mobiliz-lo inferiormente, decoaptando cpsula articular do ombro;

8.

Mobilizao em ADM tolervel: voluntrio em p, realizou todos os

movimentos da articulao do ombro, primeiro com o auxlio de basto e, aps, com roldana;

9.

Crioterapia (marca Chattanooga, modelo Hydrocollator Cold Pak Chiling Unit

C-2) com bolsa de gel, com tempo de aplicao de vinte minutos, aplicado no ombro do voluntrio;

10.

Orientaes e cuidados: recomendaes dadas de acordo com a queixa de cada

voluntrio (14,15).

Os parmetros para evoluo fase II foram: Aumento de goniometria (12) em 20%, em pelo menos quatro movimentos; Diminuio da dor na escala visual analgica (EVA) em 20%; Realizao de quatro atendimentos nesta fase.

Fase II 1. Fortalecimento isomtrico de MR: voluntrio em p, com cotovelo flexionado

a 90 graus. Realizadas contraes de rotadores internos, utilizando como resistncia um batente de porta e contraes de rotadores externos, utilizando como resistncia a parede, em cinco sries de seis segundos durante quatro atendimentos;

2.

Fortalecimento isotnico de MR: voluntrio em p, com cotovelo flexionado a

90 graus. Realizados movimentos de rotao interna e externa, utilizando theraband no espaldar, com trs sries de dez repeties;

3.

Fortalecimento isotnico de extensores do ombro: voluntrio em p, de frente

ao espaldar, com theraband fixado ao mesmo, segurando o theraband e fazendo uma extenso do ombro com cotovelo estendido, sem qualquer movimentao de punho. Realizado trs sries de dez repeties.

4.

Fortalecimento isotnico de rombides: voluntrio em p de frente para o

espaldar, utilizando o theraband fixado ao mesmo. A posio inicial do voluntrio foi de abduo do ombro at 90 graus, associada flexo de cotovelo tambm a 90 graus, realizando, ento, o movimento de abduo horizontal do ombro. Realizado trs sries de dez repeties.

5.

Fortalecimento isotnico de serrtil: voluntrio em p, de costas para o

espaldar, com ombro flexionado a 90 graus e cotovelo estendido. A resistncia do theraband fixado no espaldar ficou atrs do voluntrio. O theraband foi seguro com a mo, e realizado movimento de protrao do ombro contra a resistncia, sem rodar o corpo, e com movimento de circunduo do ombro. Realizado trs sries de dez repeties.

6.

Flexo de brao com apoio de joelhos bilateral: voluntrio partiu da posio

ajoelhada, abaixou lentamente o corpo na direo do solo, enquanto manteve o alinhamento neutro da pelve e da coluna vertebral. Os cotovelos ficaram flexionados no plano sagital. A escpula realizou abduo e aduo durante o movimento;

7.

Movimentos de atividades de vida dirias (AVDs): recomendaes dadas de

acordo com a profisso de cada voluntrio (16).

Os parmetros para evoluo para a fase III foram: Aumento de fora muscular em uma casa conforme o teste de fora (grau I, II, III, IV e V) (42); Realizao de dez atendimentos nesta fase.

Fase III 1. Fortalecimento isotnico de MR: voluntrio em p, com cotovelo flexionado a

90 graus. Foram realizados movimentos de rotao interna e externa utilizando theraband no espaldar, com trs sries de dez repeties;

2.

Exerccios proprioceptivos com bola teraputica e com shoulder flex com

orientao vertical, horizontal, e diagonal: a) voluntrio em p, com uma bola sob as mos desenvolveu reaes de equilbrio sobre uma superfcie fixa (parede). b) voluntrio em p, com semi-flexo de joelhos e coluna ereta, segurar o shoulder flex com uma das mos realizando movimentos oscilatrios na vertical, horizontal e diagonal. Realizou trs sries de dez repeties em cada movimento;

3.

Exerccios proprioceptivos na plataforma de equilbrio: voluntrio em posio

de quatro pontos de contato, transferiu o peso para a plataforma de equilbrio;

4.

Arremessos de lances livres em cesta de basquete: voluntrio em p, executou

arremessos de lances livres em 20 repeties (pela dificuldade de conseguir trabalhar em quadra de basquete foi utilizada adaptao dentro da clinica utilizando bola e cesta de basquete ambas de menor tamanho) (14,16).

Os parmetros para evoluo para a alta funcional foi: Realizao de dez atendimentos nesta fase.