A manipulação da coluna torácica melhora a dor, a amplitude de movimento e a

função autorreferida (melhora da função referida pelo paciente) em pacientes com

dor mecânica no pescoço: Uma revisão sistemática

FORMA DE ESTUDO: Revisão sistemática.

JUSTIFICATIVA: A dor no pescoço é um diagnóstico comum no cenário fisioterapêutico,

mas não existe um padrão-ouro para o tratamento. Este estudo é parte de um
crescente corpo de literatura sobre o uso da manipulação da coluna torácica no
tratamento de indivíduos com dor mecânica no pescoço.

OBJETIVO: O objetivo desta revisão sistemática foi determinar os efeitos da

manipulação do impulso da coluna torácica na dor, amplitude de movimento e função
autorreferida em pacientes com dor cervical mecânica.

MÉTODOS: Seis bancos de dados on-line foram pesquisados de maneira abrangente

desde o respectivo início até outubro de 2010. Os termos principais de pesquisa
incluíram "mobilização torácica", "mobilização da coluna torácica", "manipulação
torácica" e "manipulação da coluna torácica". Dos 44 estudos avaliados para inclusão,
6 ensaios clínicos randomizados foram mantidos. As diferenças médias entre grupos e
tamanhos de efeito para as pontuações de mudança de pré-tratamento para pós-
tratamento, usando a fórmula d de Cohen, foram calculadas para dor, amplitude de
movimento e subjetividade em todos os intervalos de tempo indicados.

RESULTADOS: As estimativas dos pontos de tamanho de efeito para os escores de

alteração da dor foram significativas para a avaliação global em todos os estudos
(intervalo 0,38-4,03), mas não conclusivamente significativas no intervalo final da
rotação ativa (intervalo 0,02-1,79). As estimativas de pontos de tamanho de efeito
foram grandes entre todas as medidas de alteração da amplitude de movimento
(intervalo, 1,40-3,52), e as estimativas de ponto de tamanho do efeito das pontuações
de alteração entre os questionários funcionais (intervalo, 0,47-3,64) também indicaram
um efeito significativo do tratamento.

CONCLUSÕES: A manipulação do impulso torácico da coluna vertebral pode

proporcionar melhora a curto prazo em pacientes com dor cervical mecânica aguda ou
subaguda. No entanto, o corpo da literatura é fraco e esses resultados podem não ser
generalizáveis.
A dor no pescoço é uma condição musculoesquelética comum, com prevalência em 12
meses entre as populações geral e da força de trabalho de 30% a 50% 19.

Como conseqüência, a dor no pescoço é responsável por uma grande proporção de

visitas à fisioterapia.

Uma classificação geral comum em estudos clínicos é dor cervical mecânica, que inclui
pacientes sem uma causa patanatômica identificável e exclui pacientes com déficits
neurológicos, cefaleia cervicogênica e condições inflamatórias sistêmicas.3,23

A definição operacional da dor mecânica no pescoço requer mais frequentemente que

a dor seja exacerbada pelo movimento.

Entretanto, há variabilidade entre os estudos, pois pacientes com radiculopatia ou

mecanismos de chicoteamento, por exemplo, foram excluídos.10,17,18,29

Embora o tratamento para pacientes classificados com dor cervical mecânica tenha
sido investigado, não há consenso na literatura sobre um padrão-ouro para o
tratamento.3,6,19,28

Uma abordagem ao tratamento conservador da dor no pescoço inclui mobilização

cervical e manipulação do impulso.

O potencial de complicações causadas pela manipulação axial da coluna cervical, como

lesão da artéria vertebrobasilar, tem sido amplamente discutido na
literatura.2,14,20,21,34

Embora o risco de dissecção da artéria vertebrobasilar tenha sido muito baixo, 14,25
ferramentas de triagem para identificar pacientes com risco de efeitos adversos da
manipulação do impulso foram propostas e seu uso recomendado, apesar da falta de
evidências que comprovem sua validade. .24,27,37

Além disso, a literatura recomenda evitar terapias manuais nas amplitudes terminais
de movimento4 e alerta contra o uso da manipulação do impulso cervical devido ao
risco percebido de complicações vasculares graves, principalmente em subgrupos
específicos da população.27,32,34

Alternativamente, a manipulação do impulso da coluna torácica pode efetivamente

tratar a dor mecânica do pescoço.4,32

Existe um corpo de literatura recente, mas crescente, que avalia a eficácia clínica da
manipulação do impulso da coluna torácica em pacientes com dor mecânica no
pescoço.

Portanto, o objetivo desta revisão sistemática foi avaliar os efeitos da manipulação da

coluna torácica na dor em pacientes com dor cervical mecânica e os efeitos da
manipulação da coluna torácica na amplitude de movimento cervical (ADM) e na
função autorreferida do paciente em essa mesma população.

Métodos

Para fornecer uma revisão sistemática completa, nos referimos ao documento de

explicação e elaboração do PRISMA.35

A lista de verificação PRISMA foi usada na tentativa de fornecer pesquisa abrangente e

de alta qualidade para avaliar a eficácia da manipulação do impulso da coluna torácica
em pacientes com dor mecânica no pescoço.

Estratégia de pesquisa

Seis bancos de dados on-line (CINAHL, Cochrane Library, PubMed, PEDro, Sport Discus
e Web of Science) foram pesquisados de forma abrangente desde o respectivo início
até outubro de 2010.

A consulta de pesquisa 1 incluiu os termos "manipulação da coluna torácica",

"mobilização da coluna torácica", "manipulação torácica" e "mobilização torácica", que
foram todos combinados com o operador booleano "OR".

A consulta de pesquisa 2 usou os termos "dor na coluna cervical", "dor cervical" e "dor
no pescoço", que também foram combinados com o operador booleano "OR".

Em seguida, combinamos as pesquisas 1 e 2 usando o operador booleano "AND".

Não colocamos restrições na data de publicação; a única limitação era que o idioma
tinha que ser inglês.

As listas de referência de estudos viáveis foram cruzadas para identificar artigos

adicionais não detectados nas pesquisas originais no banco de dados médico.

Seleção do Estudo

Após a pesquisa em cada banco de dados, 2 dos autores (K.M.C. e C.K.) selecionaram
individualmente os estudos a serem incluídos na revisão sistemática.

Primeiro, o contexto do título de cada estudo foi examinado quanto à relevância para
o objetivo da revisão sistemática.

Os resumos desses estudos com títulos relevantes foram então revistos quanto à
pertinência ao tema.

Se um resumo sugerisse que o manuscrito forneceu informações sobre o efeito da

manipulação da coluna torácica na dor cervical ou cervical, o artigo foi lido e avaliado
minuciosamente quanto aos critérios de inclusão ou exclusão.
Como o resultado primário da análise dos dados foi a dor no pescoço, o estudo teve
que relatar dados sobre a dor que permitiam uma análise pré-intervenção-pós-
intervenção das alterações nos escores de dor.

Os dois autores compararam seus resultados de pesquisa para criar uma lista
abrangente de estudos para inclusão.

Os estudos foram incluídos nesta revisão se eles satisfizessem os seguintes critérios:

(1) o grupo de tratamento recebeu manipulação de impulso na coluna torácica; (2)
apenas pacientes diagnosticados com dor cervical mecânica foram incluídos no estudo;
(3) a dor precisava ser relatada como uma medida de resultado; (4) foram fornecidos
critérios detalhados de elegibilidade para os pacientes participantes do estudo.31

Os estudos foram excluídos com base nos seguintes critérios: (1) ausência de um grupo
de comparação; (2) o grupo de tratamento recebeu uma manipulação de impulso na
coluna cervical; e (3) os pacientes foram diagnosticados com déficits neurológicos,
dores de cabeça cervicogênicas ou múltiplos diagnósticos.

Com base nesses critérios, dois pesquisadores (K.M.C. e C.K.) avaliaram os artigos para
inclusão na revisão.

Avaliação da Qualidade

Os estudos selecionados foram avaliados usando a escala Physrootherapy Evidence

Database (PEDro), que utiliza um sistema de pontuação de 10 pontos para avaliar a
qualidade metodológica de ensaios clínicos randomizados.31

Dois investigadores (K.M.C. e C.K.) avaliaram independentemente cada estudo.

Se ocorreu uma discordância nas pontuações, os pesquisadores discutiram a qualidade

do estudo para determinar o consenso sobre a pontuação final.

Se não fosse possível obter consenso, um terceiro investigador (J.H.), cego para as
pontuações anteriores da avaliação, resolveu o desacordo.

Extração de dados

Dois pesquisadores (K.M.C. e C.K.) extraíram independentemente os dados dos

estudos selecionados usando formulários padronizados.

Especificamente, cada pesquisador documentou o desenho do estudo, o objetivo do

estudo, as intervenções experimentais e de comparação, o número de indivíduos em
cada condição, os intervalos de acompanhamento (conforme indicado pela duração do
início do tratamento), as variáveis de resultado e o escore de qualidade do estudo
(PEDro).
Os autores compararam seus formulários padronizados para cada estudo para verificar
a precisão da coleta de dados.

Os resultados de interesse foram dor, ADM da coluna cervical e função autorreferida.

Para comparar a eficácia das intervenções experimentais e de comparação, analisamos

os escores de alteração da visita inicial a cada intervalo de acompanhamento entre
cada grupo.

Análise de dados

Embora todos os estudos incluídos nesta revisão tenham avaliado a dor como uma das
medidas de resultado, os parâmetros de dor e de função autorreferida foram
frequentemente medidos usando diferentes instrumentos.

As medidas da dor, especificamente, foram realizadas em contextos variados e

durante diferentes atividades, como dor em repouso versus dor associada à amplitude
final da rotação cervical.

Mais notavelmente, todas as avaliações de resultados ocorreram em diferentes

intervalos de tempo após a intervenção.

Consequentemente, os dados não puderam ser recolhidos entre os estudos para a

meta-análise.

Em cada estudo, a diferença média entre os grupos (+- 95% intervalo de confiança [IC])
e o tamanho do efeito (+- 95% IC) para os escores de alteração pré-intervenção para
pós-intervenção, usando a fórmula d de Cohen, foram calculados para dor, ADM e
função autorreferida em cada uma das avaliações de acompanhamento.

O tamanho do efeito foi calculado como d = xmanipulação – xnãomanipulação /

SDcombinado, onde x representa a pontuação média de mudança e SD representa o
desvio padrão combinado entre os grupos de manipulação e comparação.

O tamanho do efeito foi positivo se o grupo de tratamento que incluiu a manipulação

do impulso da coluna torácica teve um efeito de tratamento maior do que o grupo de
comparação, conforme indicado por uma pontuação maior na mudança de pré-
intervenção para pós-intervenção na variável resultado.

O tamanho do efeito foi negativo se o grupo de comparação teve um efeito de

tratamento maior.

A força do tamanho do efeito foi determinada como trivial (<0,2), pequena (0,2-0,39),
moderada (0,4-0,7) ou grande (> 0,7) .12
Todos os tamanhos de efeito não trivial (pequeno a grande) com ICs de 95% que não
incluíram zero foram considerados como representando um efeito significativo do
tratamento.22

Resultados

Descrições do Estudo e Qualidade Metodológica

Seis ensaios clínicos randomizados (ECR) atenderam aos nossos critérios de

elegibilidade.

A pontuação média do PEDro foi de 7, com escores variando de 6 a 7 (Tabela 1).

Itens comuns deduzidos das pontuações envolviam falta de cegamento do sujeito e do

terapeuta.

Sete artigos foram excluídos devido à inclusão de pacientes com dor cervical não
mecânica (2 estudos), 1,39 o uso de métodos abaixo do delineamento experimental
mínimo estabelecido ou não utilizando um grupo de comparação (3 estudos) 9,13,15 e
o uso de manipulações de impulso da coluna cervical e torácica como intervenções (2
estudos) 36,38 (FIGURA 1).

Cada um dos estudos incluídos relatou o uso de 1 ou mais técnicas inespecíficas de

manipulação da coluna torácica, realizadas em posição supina ou sentada (FIGURA 2).

O uso de modalidades adicionais e exercícios terapêuticos variou.

Nenhum grupo de comparação recebeu manipulação do impulso da coluna cervical ou

torácica, e apenas 1 estudo usou mobilizações de grau 3 ou 4 na coluna torácica como
uma intervenção comparativa.

Nos ECRs com características abrangentes dos sujeitos, a duração média do início dos
sintomas foi de 3 meses ou menos, indicando que a condição era aguda ou
subaguda.7,10,11,17,18

Todos os estudos tiveram prazos variáveis para avaliação dos resultados e variaram
desde imediatamente após a manipulação do impulso até 6 meses após o início da
intervenção.

A TABELA 1 fornece as informações necessárias para interpretar os resultados, com

base nas características individuais do estudo.

Avaliação de resultados

Com exceção do estudo de Cleland et al. 11, o escore médio de alteração e o DP7,10
ou o IC95% 17,18,29 para o escore de alteração foram fornecidos para as variáveis em
todos os estudos incluídos.
Nos dois estudos de Gonzalez-Iglesias e cols.17,18 e no estudo de Krauss e cols.29, o
DP para os escores de mudança foi calculado a partir da equação do IC95%.

O SD da pontuação da mudança foi necessário para calcular os tamanhos dos efeitos.

Para o artigo mais recente de Cleland et al. 11, o autor forneceu, mediante solicitação,
a média e o DP dos escores de mudança para as variáveis de interesse.

Dor

Todos os estudos incluídos relataram valores de dor pré-intervenção e pós-intervenção

usando a escala visual analógica 7,18, com escala de dor de face 29 e 29 ou escala
numérica de avaliação da dor.10,11,17

Houve uma variabilidade considerável entre os estudos sobre a mensuração da dor e o

tempo de acompanhamento, portanto os dados da dor não foram recolhidos para
análise.

As estimativas de pontos de tamanho de efeito para os escores de alteração da dor

global variaram de pequeno a grande em todos os estudos (0,38 a 4,03).

A FIGURA 3 mostra os tamanhos dos efeitos e os ICs de 95% para os escores de dor em
cada estudo.

Em contraste com uma avaliação global da dor, Krauss e cols.29 relataram dor em
pacientes no final da rotação cervical esquerda e direita ativa, conforme apropriado
para causar sintomas.

As estimativas de pontos de tamanho de efeito foram geralmente menores do que

aquelas para dor em repouso, variando de 0,02 a 1,79; mas o IC95% incluiu zero na
maioria dos subgrupos, indicando que os efeitos conclusivos do tratamento sobre a
dor na faixa final da rotação cervical não estavam presentes (FIGURA 3).

Amplitude de movimento

Krauss e cols.29 avaliaram as alterações imediatas na ADM de rotação cervical ativa

após a manipulação do impulso da coluna torácica.

Dois estudos separados por Gonzalez-Iglesias e cols.17,18 relataram ADM cervical em

todos os planos, após um período de tratamento eletrotérmico de três semanas e uma
manipulação de impulso da coluna torácica realizada uma vez por semana.

As medidas de ROM foram tomadas em 3, 4 e 5 semanas após o início do tratamento.

A melhora média da flexão e extensão cervical variou de 8,1 ° a 12,0 ° e 7,0 ° a 11,4 °,
respectivamente, enquanto a melhora média da rotação cervical variou de 7,7 ° a 12,5
°.

As estimativas de pontos de tamanho de efeito para as pontuações de alteração de

ROM foram grandes, variando de 1,39 a 3,23.

A FIGURA 4 apresenta as diferenças médias dos escores de alteração entre os grupos

de manipulação e comparação de empuxo e ICs de 95% para medidas de ROM.

Resultados Relacionados a Atividade e Incapacidade

As medidas de resultados funcionais incluíram o Neck Disability Index10,11 e o

Northwick Park Neck Pain Questionnaire.17,18

As estimativas dos pontos de tamanho de efeito para os escores de mudança entre os

questionários funcionais foram moderadas a grandes e variaram de 0,47 a 3,64.

A FIGURA 5 mostra os tamanhos dos efeitos e os ICs de 95% para as medidas de

resultados funcionais autorreferidos.

Eventos adversos

Apenas dois dos estudos incluídos apresentaram complicações ou eventos adversos

como resultado das intervenções.

Cleland e cols.10 não relataram diferenças significativas no número de efeitos

colaterais experimentados por indivíduos no grupo de manipulação de impulso versus
não-impulso.

Especificamente, foram relatados agravamento dos sintomas (n = 2), espasmo

muscular (n = 1), rigidez do pescoço (n = 2), dor de cabeça (n = 2) e sintomas de
radiação (n = 2) no grupo não-pressão, enquanto agravamento dos sintomas (n = 8),
espasmo muscular (n = 1) e dor de cabeça (n = 1) foram relatados no grupo de
manipulação do impulso.

O início desses efeitos colaterais não foi significativamente diferente entre os grupos,
com indivíduos relatando um início de efeitos colaterais nas 24 horas após o
tratamento, com duração não superior a 24 horas, independentemente da atribuição
do grupo.

Em um estudo posterior de Cleland et al 11, nenhum evento adverso em nenhum dos

grupos foi relatado.

Discussão
O resultado dessa revisão do sistematyc indica que a manipulação do impulso da
coluna torácica pode ser utilizada no tratamento da dor cervical mecânica aguda ou
subaguda para reduzir a dor, melhorar a ADM cervical e melhorar a função.

Os efeitos positivos foram mostrados para ocorrer imediatamente após a primeira

intervenção e continuaram até 6 meses após a alta dos participantes de um programa
de 3 semanas com repetidas manipulações da pressão torácica da coluna.

Esses resultados, no entanto, devem ser interpretados com cautela.

Embora os ECRs individuais fossem de alta qualidade, classificados pela escala PEDro, o
corpo geral da literatura apresentava falhas significativas que limitam a generalização
dos resultados.

Avaliação do corpo de literatura

A principal limitação do atual corpo de literatura é o número limitado de ECRs.

Nossa pesquisa bibliográfica identificou 6 ensaios clínicos randomizados com três

autores principais.7,10,11,17,18,29

Embora a demografia dos sujeitos para os 2 ensaios clínicos randomizados de

Gonzalez-Iglesias e cols.17,18 fosse muito semelhante, verificou-se que eram duas
amostras completamente diferentes de sujeitos.

Embora nossa pesquisa tenha sido extensa em 6 bancos de dados, podem existir vieses
dentro de nossos critérios de pesquisa.

Realizamos pesquisas bibliográficas em bases de dados médicas acessíveis pela escola

médica ou on-line.

Embora esses bancos de dados capturem a grande maioria dos ensaios de fisioterapia,
é possível que eles tenham perdido ou falhado ao indexar certos estudos.33

Além disso, nossa decisão de limitar essa revisão a artigos publicados apenas no
idioma inglês pode ter excluído artigos pertinentes em outros idiomas.

Da mesma forma, nossa decisão de usar apenas estudos publicados pode ter
introduzido viés e, inadvertidamente, ampliado os efeitos das manipulações de
impulso da coluna torácica.

Também não foram contatados especialistas em manipulação da coluna vertebral e

dor mecânica no pescoço para garantir que não houvesse artigos negligenciados
involuntariamente dentro dos critérios de inclusão e exclusão.
Dentro das considerações de viés normais para revisões sistemáticas, a variabilidade
mínima entre os clínicos e os tipos de pacientes para os estudos incluídos nesta revisão
sistemática diminuiu a validade externa dos resultados.

Em relação à patologia da coluna cervical, todos os indivíduos foram diagnosticados

com dor cervical mecânica, e a maioria deles teve uma duração média de início dos
sintomas inferior a 3 meses.7,10,11,17,18

Krauss e cols.29 não relataram a duração dos sintomas dos participantes do estudo.

Muito poucos participantes com dor crônica no pescoço foram incluídos nos estudos
selecionados, o que limita a generalização dos achados além de pacientes com dor
aguda e subaguda no pescoço.

A ampla definição de dor mecânica no pescoço, de uma perspectiva patológica, reflete

as categorias de classificação de dor no pescoço propostas, baseadas no tratamento,
de controle da dor, condicionamento e mobilidade.5

Considerando que o objetivo do sistema de classificação baseado em tratamento é

fornecer orientação para as intervenções fisioterapêuticas, 5 esta revisão sistemática
da eficácia da manipulação do impulso da coluna torácica em um escopo mais restrito
das lesões no pescoço (dor cervical mecânica aguda e subaguda) fornece suporte para
seu potencial como intervenção.

Devido à amostra relativamente homogênea dos pacientes nos estudos incluídos, os

resultados podem não ser generalizáveis entre pacientes com diagnósticos diferentes
ou durações de início.

Os RTCs descreveram 2 técnicas de manipulação da coluna torácica, mas nenhum dos

estudos forneceu raciocínio clínico para a seleção de uma técnica específica.

O local específico no qual a manipulação do impulso foi aplicada também variou entre
os estudos, com quatro ensaios clínicos randomizados tentando fornecer a
manipulação do impulso em 1 ou mais locais genéricos da coluna torácica médio e
torácica superior.10,11,17,18

Cleland e cols.10 extrapolaram a decisão de usar um local genérico para manipulação

do impulso da coluna torácica, reconhecendo que a técnica não tem como alvo
segmentos vertebrais específicos.

Por outro lado, para simular a prática clínica, 2 estudos7,29 tentaram manipular
especificamente segmentos que foram considerados hipomóveis durante o teste de
mobilidade articular.

No entanto, os resultados entre os estudos atuais não pareciam ser influenciados pela
técnica específica ou justificativa para aplicação.
A variação entre as intervenções comparativas também obscureceu os efeitos da
manipulação do impulso da coluna torácica.

Os tratamentos de comparação incluíram manipulação do impulso do placebo, 7

repouso, 29 mobilização da coluna torácica e exercícios de mobilidade cervical, 10
terapias eletrotérmicas 17,18 e um programa abrangente de exercícios.11

Apenas dois estudos7,10 utilizaram uma intervenção de comparação direcionada à

coluna torácica e apenas dois estudos10,11 utilizaram uma intervenção de
comparação que abordava diretamente a área patológica com exercício terapêutico.

No entanto, independentemente das intervenções comparativas, os resultados da

análise estatística sugerem que os programas de tratamento que incorporam uma
manipulação do impulso da coluna torácica têm maiores efeitos de tratamento nas
medidas de resultado.

Os intervalos de acompanhamento para todos os estudos incluídos nesta revisão

foram relativamente curtos.

A literatura atual possui relatos individuais de eficácia do tratamento imediatamente

após o tratamento7,29 e em 2 a 4 dias, 10 3 a 7 semanas, 17,18 e 6 meses11 após o
início do tratamento.

Até onde sabemos, não existe estudo que investiga evidências de eficácia do
tratamento além de 6 meses após o início do tratamento.

Embora vários intervalos de acompanhamento tenham sido relatados, eles não foram
validados por outros grupos de pesquisa e os resultados a longo prazo não foram
relatados.

Implicações clínicas

Antes de 2005, não havia ECRs que investigassem a eficácia clínica de uma
manipulação de impulso da coluna torácica como uma técnica de terapia manual
isolada para pacientes com dor no pescoço.

Desde então, houve várias investigações sobre a utilidade clínica da manipulação do

impulso da coluna torácica no tratamento da dor mecânica no pescoço em vários
períodos de acompanhamento e em diversos programas de intervenção.

Nessas investigações, foi relatada a eficácia de duas técnicas distintas de manipulação

da pressão torácica da coluna vertebral (FIGURA 2), ambas com melhorias a curto
prazo na dor, ADM cervical e na função autorreferida entre pacientes com dor
mecânica cervical aguda ou subaguda .

A manipulação do impulso da coluna torácica, realizada isoladamente ou em

combinação com outras intervenções, pode diminuir a dor no pescoço, ocorrendo a
diminuição imediatamente após uma única intervenção de manipulação do impulso e
persistindo até 6 meses.

Em cada estudo, verificou-se que a manipulação do impulso da coluna torácica tem um

tamanho de efeito positivo quando comparada à intervenção de controle.

A gama de tamanhos de efeito para mudanças na dor após a intervenção de

manipulação de empuxo foi ampla.

Estudos usando uma intervenção controle de tratamento passivo ou

placebo7,10,17,18 relataram tamanhos de efeito positivo maiores que
aqueles que compararam a intervenção com um programa abrangente de
exercícios.11

Essa redução no tamanho do efeito para a adição da intervenção de manipulação do

impulso destaca o benefício terapêutico de um programa de exercícios
metodicamente planejado para o gerenciamento da dor na coluna cervical.3

Embora tenha havido uma variabilidade clara na intervenção de controle entre os

estudos (TABELA 1), seus resultados indicam que pacientes com dor no pescoço
mecânica que receberam manipulação do impulso da coluna torácica sofreram
reduções significativas na dor.

A dor no intervalo final da rotação cervical, em contraste com as classificações globais

de dor, foi o desfecho primário em um estudo.29

Apenas os pacientes que apresentaram dor com rotação cervical bilateral relataram
diminuição da dor na rotação final, após a manipulação do impulso.

Os autores, avaliando a dor nos intervalos finais da rotação cervical em oposição ao

repouso, sugeriram que a fonte de dor mecânica ainda pode estar presente no
intervalo final, mesmo que a ADM da coluna cervical tenha melhorado.29

Isso explicaria a falta de melhora na dor relatada neste estudo em comparação com os
outros estudos nesta revisão.

Os pacientes que receberam manipulação da coluna vertebral torácica isoladamente

ou em combinação com exercícios ou modalidades de ADM aumentaram a mobilidade
da coluna cervical.

Em todos os ensaios clínicos randomizados, a manipulação do impulso da coluna

torácica resultou em alterações maiores da ADM e ICs significativos.

Cada estudo que mediu a ADM cervical utilizou o dispositivo de amplitude de

movimento cervical (CROM), que estabeleceu uma alteração detectável mínima
estabelecida para pacientes com dor no pescoço.16
Na maioria dos intervalos de acompanhamento, a estimativa pontual das pontuações
de alteração da ADM dentro do grupo excedeu a alteração detectável mínima apenas
no grupo de manipulação da coluna torácica (TABELA 2), e as pontuações de alteração
da ADM entre os grupos para todas as ADM foram positivo para os grupos de
manipulação de impulso.

No entanto, houve variabilidade na magnitude do efeito do tratamento ao longo do

tempo (FIGURA 4).

Mais pesquisas são necessárias para examinar o efeito do tratamento a longo prazo
das manipulações de impulso da coluna torácica na ADM da coluna cervical e em
comparação com um programa padronizado de fisioterapia.

Com base nesta revisão, a eficácia da manipulação do impulso da coluna torácica, em

conjunto com exercícios ou modalidades na função autorreferida em pacientes com
dor mecânica no pescoço, parece depender da duração do intervalo de
acompanhamento.

Enquanto apenas 4 estudos10,11,17,18 incluíram a função autorreferida como variável

de resultado, todos relataram tamanhos de efeito moderados a grandes.

Embora exista disparidade na literatura em relação às propriedades psicométricas do

Índice de Incapacidade Pescoço entre várias patologias cervicais, 30 o único estudo a
relatar um escore de alteração do Índice de Incapacidade Pescoço conclusivamente
maior que a diferença clinicamente importante entre pacientes com dor mecânica no
pescoço8,41. o estudo de Cleland e cols.11 nos seguimento de 4 semanas e 6 meses
após o início do tratamento.

O significado dessas alterações na função autorreferida é ilustrado ainda mais pelo

número significativamente maior de pacientes no grupo de manipulação e exercício de
impulso, em comparação com o grupo somente exercício, que relatou um resultado
bem-sucedido nas 4 semanas e 6 semanas. acompanhamento de um mês após o início
do tratamento.11

Dos estudos que utilizaram o Questionário de Dor no Pescoço de Northwick Park

17,18, o escore de alteração somente no grupo de manipulação do impulso excedeu a
diferença clinicamente importante mínima em 3, 4 e 5 semanas após o início do
tratamento.40

Infelizmente, as avaliações globais das pontuações de mudança não foram fornecidas

para nenhum dos grupos, o que limita a interpretação da melhoria pelo Northwick
Park Neck Pain Questionnaire.40

Conclusão

Na literatura atual, a manipulação do impulso da coluna torácica reduziu a dor e

melhorou a ADM entre pacientes com dor cervical mecânica aguda ou subaguda.
Os parâmetros ideais de tratamento não são claros na literatura atual.

Parece que a manipulação do impulso da coluna torácica pode fornecer um efeito de

tratamento positivo imediatamente após a manipulação do impulso, além de melhorar
a curto prazo os sintomas após um curso de manipulações repetidas do impulso.

No entanto, existem várias fragilidades no corpo da literatura, particularmente no

número limitado de ensaios clínicos randomizados e a consequente falta de
variabilidade entre os principais autores, o que limita a generalização dos resultados
para vários tipos de pacientes e ambientes clínicos.

Portanto, os médicos devem aplicar esses achados à sua prática clínica com cautela.

A manipulação do impulso da coluna torácica deve ser considerada ao tratar pacientes

com dor cervical mecânica, especialmente se a manipulação do impulso da coluna
cervical estiver contra-indicada ou o paciente for avesso à manipulação do impulso da
coluna cervical.

Pesquisas futuras devem estabelecer parâmetros de tratamento que incluam efeitos a

curto e longo prazo, bem como comparar a eficácia do tratamento com intervenções
direcionadas à coluna cervical.