Um estudo explorando a prevalência de dor de extremidade como fonte/causa da

coluna (EXPOSS)

ABSTRATO

Objetivos: Investigar a proporção de pacientes que apresentam dor isolada nos

membros que têm uma fonte espinhal de sintomas e avaliar a resposta à intervenção
espinhal.

Métodos: Os participantes (n = 369) que apresentavam dor isolada nos membros e que
acreditavam que a dor não era originária da coluna vertebral foram avaliados por meio
de um processo de diferenciação em Diagnóstico Mecânico e Terapia.

A Escala Numérica de Classificação da Dor, o Índice Funcional de Extremidade

Superior/Extremidade Inferior e o Questionário Orebro foram coletados na visita inicial
e na alta.

Os resultados da Classificação Global de Mudança foram coletados na alta.

Os médicos forneceram o MDT 'tratamento como de costume'.

Um teste do qui-quadrado examinou a significância geral da comparação dentro de

cada região.

Os tamanhos dos efeitos entre os grupos fonte da coluna vertebral e da extremidade

foram calculados para os escores de resultado na alta

Resultados: 43,5% dos participantes apresentaram uma fonte espinhal de sintomas.

Os tamanhos dos efeitos indicaram que o grupo de origem da coluna vertebral

apresentou melhores resultados na alta para todos os resultados, em comparação com
o grupo de origem da extremidade.

Discussão: Mais de 40% dos pacientes com dor isolada nos membros, que
acreditavam que a dor não era originária da coluna, responderam à intervenção da
coluna vertebral e, portanto, foram classificados como tendo uma fonte espinhal de
sintomas.

Esses pacientes tiveram um desempenho significativamente melhor do que aqueles

cuja dor nas extremidades não possuía uma fonte espinhal e foram tratados com
intervenções nas extremidades locais.

Os resultados sugerem que a coluna é uma fonte comum de dor nas extremidades e
é necessária uma triagem adequada para garantir que a fonte de sintomas do
paciente seja abordada.
Introdução

Quando um paciente se apresenta a um clínico com um aparente problema

musculoesquelético, o clínico visa direcionar a intervenção na parte do corpo que eles
percebem ser a fonte do problema do paciente.

Portanto, um requisito básico para o gerenciamento local bem-sucedido de problemas

nas extremidades é que os sintomas emanem da própria extremidade [1,2].

Os médicos interpretam a história e o exame do paciente para diferenciar entre uma

fonte espinhal de sintomas e uma fonte extrema.

Embora esse processo de diferenciação seja essencial para orientar o gerenciamento,

ele é repleto de desafios [3–5].

Se a dor na origem da coluna vertebral for interpretada incorretamente como um

problema nas extremidades locais, ela poderá iniciar uma cascata de más decisões e
manejo inadequado [6–9].

Os desafios da diferenciação entre a fonte da dor na coluna vertebral e na

extremidade são agravados pela alta prevalência de achados acidentais de imagem na
extremidade na população assintomática [10–15].

Isso pode ser ainda mais obscurecido pelas más propriedades psicométricas de muitos
testes ortopédicos de extremidade [16–20] e sua propensão a ser falsamente positiva
na presença de um distúrbio da coluna vertebral [21].

Talvez o mais crítico seja que não exista um processo documentado que tenha sido
adequadamente testado e demonstrado suficientemente para diferenciar uma fonte
de sintomas da coluna vertebral versus uma extremidade dos sintomas [9].

De fato, muitos estudos para problemas nas extremidades não fazem menção à
exclusão da coluna vertebral [22–26] ou o processo parece superficial e baseado em
suposições e não em evidências [9].

Em alguns estudos, observar a amplitude de movimento da coluna vertebral parece ser

a forma mais extensa de triagem [27].

Existe uma aceitação imediata de que, se houver dor provocada pelo movimento da
extremidade [28] ou se houver amplitude reduzida de movimento da extremidade [4],
o problema deve residir apenas na extremidade ou acompanhando um problema
espinhal separado.

Dor isolada nas extremidades de origem espinhal tem sido reconhecida e descrita na
literatura [6,7,29,30], embora com maior frequência em locais mais proximais, como o
ombro, com prevalência relatada entre 10% e 27% [30–32] e quadril com casos
isolados relatados [33,34].
Outras articulações, como o tornozelo e o punho, não têm dados sobre a prevalência
da coluna vertebral.

Portanto, atualmente não há na literatura a abrangência dos dados de prevalência

relatados de diferentes articulações das extremidades para orientar clínicos e
pesquisadores quanto às suas expectativas em excluir a coluna quando pacientes
apresentam sintomas nas extremidades.

O Diagnóstico Mecânico e a Terapia (MDT) é um sistema de avaliação e classificação

musculoesquelética que é comumente praticado em todo o mundo [35].

Possui confiabilidade aceitável em clínicos treinados para classificar a dor lombar [36]
e níveis conflitantes de confiabilidade para classificar pacientes com dor no pescoço e
nas extremidades [36,37].

O MDT é um sistema que engloba classificações caracterizadas como produzindo

apenas dor local ou capaz de produzir dor referida e tem sido utilizado por clínicos na
diferenciação dos sintomas da coluna vertebral e das extremidades [7,29].

A classificação MDT mais comum, capaz de referir dor da coluna vertebral até a
extremidade, é a classificação de Derangement [7,32].

Pacientes cuja dor é causada por um distúrbio podem sofrer rápidas mudanças em
seus sintomas em resposta a diferentes movimentos e estratégias de carga [32,35].

Mais criticamente, há uma direção de movimento, conhecida como 'preferência

direcional', na qual os pacientes podem se mover repetidamente e que proporcionará
uma melhoria sintomática e funcional duradoura [7,32,35].

O processo de diferenciação da coluna vertebral versus extremidade do MDT baseia-se

predominantemente na resposta sintomática e mecânica a movimentos repetidos da
faixa final em vez de na imagem ou apenas na localização da dor.

O processo de diferenciação é centrado em torno de uma sequência de 'linha de base-

teste-verificação-nova linha de base', na qual as linhas de base das extremidades,
incluindo dor, amplitude de movimento ou tarefas funcionais são avaliadas
inicialmente.

Por exemplo, abdução ativa do ombro.

Isto é então seguido pelo teste de conjuntos de movimentos repetidos da coluna

vertebral, p. retração cervical repetida e, em seguida, verificando novamente linhas de
base significativas para mudança.

O exercício repetido de retração cervical alterou a abdução ativa do ombro em termos

de intensidade da dor ou amplitude de movimento?
Esse processo pode ser repetido com várias direções da coluna vertebral ou
estratégias de carregamento até que a alteração nas linhas de base das extremidades
seja significativa e conclusiva ou até que seja confirmado que nenhuma alteração
ocorreu.

Supõe-se que, evitando algumas das armadilhas do processo de diferenciação atual,

não baseando decisões na imagem ou usando testes com propriedades psicométricas
precárias, os médicos possam obter uma avaliação mais precisa de quais sintomas vêm
da coluna e quais são não.

O objetivo principal deste estudo foi estabelecer a proporção de pacientes com dor
nas extremidades que responderam à intervenção espinhal e, portanto, a hipótese de
terem uma fonte espinhal para seus sintomas, usando o processo de diferenciação da
MDT.

O objetivo secundário era examinar se esses problemas nas extremidades da "fonte

espinhal" gerenciados com a intervenção espinhal da MDT respondem mais ou menos
favoravelmente em comparação com os problemas nas extremidades onde a coluna
não é considerada a fonte.

Métodos

Design de estudo

Este estudo foi um estudo de coorte prospectivo, incluindo dois locais clínicos no
Canadá (ambos fisioterapia de saúde ocupacional para funcionários de hospitais), um
na Nova Zelândia (ambulatório de ortopedia e clínica esportiva) e um nos Estados
Unidos da América (ambulatório de ortopedia e clínica esportiva).

Este estudo foi realizado de janeiro de 2017 a abril de 2018. A aprovação de ética foi
obtida do Conselho de Ética em Pesquisa em Ciências da Saúde da Universidade
Ocidental, em Londres, Canadá, do Comitê de Ética da Nova Zelândia e do Conselho de
Revisão Institucional da Pacific University Oregon.

Participantes do estudo

Os participantes consecutivos com dor nas extremidades, apresentando-se à prática

de fisioterapia entre 8 de janeiro de 2017 e 23 de janeiro de 2018, nos quatro locais
clínicos, foram informados verbalmente da natureza do estudo.

Os pacientes que manifestaram interesse em participar foram selecionados quanto aos

critérios de inclusão e exclusão.

Os critérios de inclusão incluíram dor nos membros superiores ou inferiores que nem
o paciente nem o médico de referência (se encaminhados) interpretaram como fonte
espinhal.
O paciente tinha que ter mais de 15 anos de idade, ser capaz de fazer fisioterapia 2 a 3
vezes por semana, participar de terapia baseada em exercícios e entender inglês.

Os pacientes foram excluídos se a dor que apresentava estivesse ligada a condições

inflamatórias (por exemplo, artrite reumatóide) ou se apresentassem evidências de
trauma recente (por exemplo, inchaço ou hematomas).

Os pacientes também foram excluídos se as condições neurológicas estivessem

afetando a função motora dos membros ou se estavam em fisioterapia para
reabilitação pós-cirúrgica.

Os pacientes que preencheram os critérios de inclusão e concordaram em participar

receberam uma carta de informações.

Todos os pacientes forneceram consentimento informado por escrito.

Tamanho da amostra

Estimativas preliminares de prevalência constataram que 10% a 40% dos pacientes

com dor nas extremidades eram de origem espinhal [7,30,31].

Por ser conservador, 40% foi selecionado por fornecer a maior amostra do estudo.

Considerando uma prevalência de 40%, intervalos de confiança de 95% e precisão de

5%, o tamanho estimado da amostra foi calculado em 369 participantes [38].

Avaliação/intervenção

Fisioterapeutas em todos os quatro locais clínicos foram treinados em MDT (idade

média: 45 anos; média de anos de experiência clínica: 21).

Dois possuíam diplomas no MDT e eram instrutores do McKenzie Institute, um possuía

seu diploma e um possuía credenciamento no MDT.

Os participantes do estudo foram avaliados usando o sistema MDT e tratados como os

médicos normalmente tratariam.

As informações demográficas foram obtidas como parte do processo de obtenção da

história usando os formulários de avaliação do MDT.

Altura e peso foram medidos e outras variáveis, como localização da dor, natureza da
dor, duração da dor, presença de dor na coluna vertebral, etc. foram obtidas durante a
história do paciente.

Uma característica fundamental do exame físico envolvia o estabelecimento de linhas

de base consistentes.
Isso pode incluir dor inicial, movimentos dolorosos ou limitados das extremidades ou
atividades funcionais que reproduzem os sintomas.

Por exemplo, agachar-se ou acelerar pode ser uma linha de base apropriada para uma
pessoa que apresenta dor no joelho.

Depois que as linhas de base foram estabelecidas para os participantes do estudo, o

clínico examinou a coluna vertebral usando movimentos repetidos no intervalo final e
estratégias de carregamento.

Por exemplo, executando repetidas extensões da coluna lombar em pé ou flexão

lombar repetida em repouso.

A resposta sintomática aos movimentos e a verificação das linhas de base foram

realizadas durante todo o processo de exame físico.

Se os movimentos da coluna vertebral tiveram um efeito sobre os sintomas ou as

linhas de base, a coluna foi avaliada em mais detalhes.

Uma vez que o efeito foi considerado claro e repetível, foi estabelecida uma
classificação provisória do MDT.

Essa classificação provisória estabeleceu uma fonte de sintomas na coluna vertebral ou

na extremidade e os participantes foram alocados respectivamente em um grupo de
origem da coluna vertebral ou em um grupo de origem da extremidade.

O grupo de origem da coluna vertebral foi orientado a auto-tratar seus sintomas,

realizando exercícios de preferência direcional repetidos ou sustentados.

Por exemplo, para a coluna cervical, se fosse constatado que o movimento da flexão
lateral cervical para a direita alterava a dor e as linhas de base funcionais do ombro
direito, esse seria o exercício de preferência direcional que o paciente executaria
regularmente em casa exercício.

Os pacientes seriam instruídos a monitorar sua própria resposta sintomática para

garantir que o exercício tivesse o efeito desejado.

Se a dor foi considerada uma fonte de extremidade, mais testes foram realizados para
estabelecer a classificação da extremidade da MDT.

A intervenção foi baseada nessa classificação.

Por exemplo, se a classificação fosse considerada uma Disfunção Contrátil do cotovelo

na direção da extensão do punho, a extensão do pulso resistida repetida seria
fornecida como a estratégia de carregamento apropriada para exercícios em casa do
paciente.
As visitas de acompanhamento confirmaram ou rejeitaram a classificação inicial do
MDT e o tratamento foi continuado ou alterado com base nos achados da reavaliação.

A fonte da dor foi considerada raquidiana se a queixa primária da extremidade do

paciente por procurar atendimento fosse resolvida apenas com tratamento
raquidiano.

O número de sessões de tratamento foi registrado.

A localização da dor foi dividida em oito regiões: quadril, coxa/perna, joelho,

tornozelo/pé, ombro, braço/antebraço, cotovelo e punho/mão.

Medidas de resultados

As medidas de auto-relato de resultados foram a Escala Numérica de Avaliação da Dor

(NPRS) de 11 pontos, o Índice Funcional de Extremidade Superior (UEFI) para aqueles
com sintomas nos membros superiores ou a Escala de Função de Extremidade Inferior
(LEFS) para aqueles com sintomas nos membros inferiores.

O NPRS é uma escala de 11 pontos, do zero, indicando nenhuma dor, a 10, indicando a
pior dor possível.

A confiabilidade do teste-reteste do NPRS demonstrou ser aceitável [39].

O UEFI e o LEFS medem a função física e demonstraram excelente confiabilidade teste-

reteste e consistência interna [40,41].

O Questionário de Triagem de Dor Musculoesquelética de Orebro (formulário curto)

(OMPSQ) foi usado como uma tela para recuperação tardia devido a influências
psicossociais e demonstrou ter capacidade preditiva moderada [42].

A forma abreviada tem precisão semelhante à versão mais longa [43].

A escala Global Rating of Change (GRC) é uma medida da mudança percebida pelo
paciente e demonstrou ter alta validade de face [44] e boa confiabilidade de teste-
reteste [45].

Os participantes do estudo concluíram essas medidas durante a visita inicial e na alta.

A classificação global da mudança foi concluída apenas na alta.

Análise estatística

A estatística descritiva foi calculada para os descritores de grupo e as variáveis de

estudo para toda a amostra e para os grupos fonte da extremidade e fonte da coluna
vertebral separadamente.
Os testes t independentes compararam os grupos de origem da coluna vertebral e das
extremidades nos descritores dos grupos (idade, altura, peso, índice de massa
corporal, dor espinhal atual).

Para abordar o objetivo principal, uma tabela de contingência comparou a proporção

da classificação (extremidade vs. origem da coluna vertebral) nas oito regiões.

Um teste do qui-quadrado examinou a significância geral da tabela de contingência e a

comparação dentro de cada região foi feita após o ajuste para múltiplas comparações
[46].

Para abordar o objetivo secundário, foram calculados os tamanhos dos efeitos (d)
entre os grupos fonte da coluna vertebral e da extremidade para os escores de
resultado na alta; ajustes para pontuações de visitas iniciais e número de sessões de
tratamento foram feitos usando uma análise de covariância [47].

Os cálculos de tamanho de efeito para GRC foram ajustados apenas para o número de
sessões de tratamento, uma vez que os escores das visitas iniciais não existiam.

Os tamanhos dos efeitos foram interpretados como pequeno (d = 0,20), médio (d =

0,50) e grande (d = 0,80) e valores positivos e indicaram que o grupo fonte espinhal
tem melhores resultados.

As análises foram concluídas com o SPSS versão 24 (IBM Corp).

Os tamanhos dos efeitos foram calculados no Microsoft Excel.

Resultados

Inicialmente, 369 participantes em potencial foram recrutados.

Quarenta e sete participantes não completaram o estudo e não foram incluídos na

análise final (Figura 1), restando 322 participantes na amostra final.

Todos os participantes concluíram o NPRS, OMPSQ e GRC.

Participantes com dor nos membros superiores completaram o UEFI (n = 147)

enquanto participantes com dor nos membros inferiores completaram o LEFS (n =
175).

Não houve diferenças significativas nos descritores dos grupos entre os grupos
extremidades e fonte espinhal (Tabela 1).

Para os 322 participantes, 140 (43,5%) foram classificados como fonte espinal de dor.
Houve associação significativa (χ2 = 38,295, p <0,001) entre a classificação e a região
da dor.

As comparações ajustadas em cada região revelaram uma proporção maior de

classificação da coluna vertebral nas regiões braço/antebraço (p = 0,027) e quadril (p =
0,007) e uma proporção menor de classificação da coluna vertebral no joelho (p =
0,002) (Tabela 2).

Não houve outras diferenças estatisticamente significativas na classificação dentro de

cada região após o ajuste para múltiplas comparações (Tabela 2).

Estatísticas descritivas dos resultados, número de sessões de tratamento e tamanhos

de efeito são fornecidas na Tabela 3.

Os tamanhos dos efeitos indicaram que o grupo de origem da coluna vertebral

melhorou os resultados na alta para todos os resultados em comparação ao grupo de
origem das extremidades após o ajuste para os escores de visitas iniciais e o número
de sessões de tratamento.

Isso representou pequenos efeitos para o OMPSQ, efeitos médios para o NPRS, UEFI e
LEFS e grande efeito para o GRC.

Discussão

Este estudo é o primeiro a documentar de forma abrangente a proporção de pacientes

com dor isolada nas extremidades, que acreditavam que sua dor não emanava da
coluna vertebral, responderam à intervenção da coluna vertebral e tiveram a hipótese
de terem uma fonte espinhal de sintomas.

A proporção geral para todos os locais dos sintomas das extremidades com uma fonte
espinhal nesses 322 participantes foi de 43,5% (Tabela 2).

Para os dados específicos da articulação/área, há algumas proporções documentadas

anteriormente com as quais comparar; taxas de ombro foram relatadas em 10% [31],
17% [30] e 29% [32].

Os 47,6% deste estudo para o ombro são, portanto, os mais altos relatados até o
momento.

As discrepâncias em proporções dos estudos existentes são maiores naqueles que não
incorporam uma abordagem de MDT [30,31] e isso pode refletir os diferentes
processos empregados para diferenciar.

O estudo de Heidar Abady [32] relatou o uso de movimentos repetidos no método de

linha de base-teste-verificação de novo, consistente com a metodologia atual e tendo
a proporção mais próxima.
Para o cotovelo e punho/mão, que mostraram 44% e 38,5%, respectivamente, não
existem estudos existentes para comparar os dados.

Assumimos que essas porcentagens seriam consideradas altas, com a expectativa

lógica de que quanto mais distais os sintomas nas extremidades, menor a taxa da fonte
espinhal.

De fato, este estudo mostra essa tendência, mas é gradual, com a proporção de fonte
da coluna vertebral no cotovelo apenas ligeiramente mais baixa que no ombro e o
punho/mão menos de 10% mais baixo.

No entanto, a proporção com a localização da dor entre as articulações,

braço/antebraço mostra que a fonte da coluna vertebral é consideravelmente maior
em 83,3%.

Isso pode refletir a natureza da dor somática referida, que é mais comumente relatada
como em uma área mais ampla, em vez de ser específica para uma articulação [48].

No geral, para a extremidade superior, 48,3% dos participantes foram considerados

como fonte espinhal, o que parece verificar a necessidade desse tipo de abordagem
sistemática no exame inicial e nas sessões de reavaliação subsequentes.

A proporção geral de dor nas extremidades inferiores com origem na coluna vertebral
neste estudo foi de 39,4%, sendo 71% no quadril, 25,6% no joelho e 29,2% no
tornozelo/pé.

A única articulação onde há dados comparativos é no joelho, com um estudo

retrospectivo que constatou que 45% dos joelhos osteoartríticos tinham uma fonte
espinhal de sintomas [7].

A proporção encontrada em nosso estudo é comparativamente baixa.

Uma possível explicação pode ser que, no estudo de Hashimoto [7], mais de 50% dos
participantes com dor no joelho apresentavam dor nas costas simultânea em
comparação com 14% neste estudo (Tabela 1).

Além disso, no estudo de Hashimoto, eles não foram questionados ou excluídos se

sentiam que a dor nas costas era a fonte da dor no joelho [7].

Os autores acreditam que, em comparação com o que seria geralmente esperado, a

proporção ainda seria considerada alta.

A proporção da fonte espinhal no quadril é a mais alta para qualquer uma das
articulações das extremidades.

Talvez isso não seja surpreendente devido à proximidade e à sobreposição bem

documentada nas áreas de referência da coluna lombar [3,25,49].
Como na extremidade superior, a maior proporção de fonte da coluna vertebral ocorre
entre as articulações (coxa/perna) em 72,2%.

Em relação aos resultados para os grupos de origem da coluna vertebral em

comparação com o grupo de origem da extremidade, é interessante que todos os
resultados da descarga; dor, função e fatores psicossociais favoreceram os
participantes com uma fonte espinhal.

A provável explicação está na classificação: todas, exceto uma das classificações

espinhais do MDT, foram 'Desarranjos'.

Essa classificação da MDT tem uma resposta rápida documentada e bom prognóstico
[32,50].

As classificações das extremidades eram uma mistura de classificações da MDT,

incluindo, mas não exclusivamente Desarranjos.

Esse grupo de pacientes geralmente apresenta prognósticos e cronogramas de

resposta diferentes [32].

Esses resultados devem servir para incentivar os médicos a explorar completamente a

possibilidade de uma fonte espinhal de dor nas extremidades, sabendo que isso pode
resultar em resultados superiores.

Embora as apresentações das extremidades do estudo não estejam em conformidade

com os critérios para radiculopatia [51], a dor radicular ainda pode ser uma
possibilidade e foi proposta como um mecanismo para pelo menos alguns dos locais
mais proximais da dor, como quadril [52], ombro [53,54] e dor no joelho [52].

No entanto, com a baixa prevalência documentada de dor radicular [48,52] e as

proporções de pacientes neste estudo com uma fonte espinhal, isso parece ser um
mecanismo improvável para a maioria dos pacientes.

Portanto, a explicação mais lógica da natureza das apresentações seria a referência

somática dos sintomas da coluna vertebral [53,55].

A explicação de quantos desses problemas espinhais parecem imitar um problema

de extremidade está além do escopo deste artigo, mas é compreensível como ele
pode confundir o paciente, o médico de referência e, potencialmente, o clínico
assistente.

No entanto, é evidente que a prática de formular um diagnóstico exclusivamente, ou

predominantemente, no local da dor justifica claramente um maior escrutínio.

Uma limitação do estudo se deve ao design.

Não se pode concluir que esses participantes com dor nas extremidades que foram
tratados apenas com intervenção na coluna vertebral teriam resultados diferentes se
fossem tratados apenas com intervenções nas extremidades.

Embora, alguma credibilidade à alegação de que a coluna vertebral é a fonte do

problema seria as alterações dentro da sessão nas linhas de base das extremidades e
os resultados superiores da descarga em comparação com aqueles tratados como
problemas nas extremidades.

Este estudo não foi randomizado, portanto, não se pode supor que os resultados de
ambos os grupos não se devam a outros fatores, como história natural, regressão às
influências médias ou gerais no encontro terapêutico, e não especificamente à MDT.

Embora, como dito acima, o fato de o grupo espinhal ter melhores resultados tenderia
a tornar isso menos provável.

Outra limitação é que os resultados podem não ser aplicáveis a pacientes em outros
contextos clínicos ou a clínicos sem treinamento semelhante; portanto, a
generalização pode ser limitada.

Uma outra limitação é que houve 47 participantes que foram recrutados para o
estudo, mas excluídos da análise, pois abandonaram o estudo antes de a classificação
final ser confirmada (veja a Figura 1 para motivos de abandono).

Portanto, eles não puderam ser alocados a nenhum grupo.

Muitos ECRs em apresentações de extremidades não documentam nenhum critério

para excluir a coluna como uma fonte potencial de sintomas ou depender apenas da
localização dos sintomas [9,23,26,56-58].

A suposição deve, portanto, ser que a localização dos sintomas reflete a fonte dos
sintomas.

Os resultados deste estudo questionariam essa suposição, com a implicação de que

muitos ECRs de extremidades incluíram inadvertidamente participantes com uma
fonte espinhal de sintomas.

Isso contaminaria as populações do estudo, comprometeria os resultados e resultaria

em prática clínica subótima [9].

Parece que esses resultados podem ser evitados com triagem espinhal suficiente
quando as linhas de base das extremidades são estabelecidas e testadas novamente
após movimentos repetidos do intervalo final da coluna vertebral.

A outra implicação importante é que, se esses problemas na coluna vertebral que

causam sintomas nas extremidades são identificados, muitos podem ser gerenciados
por um regime de autogestão, baseado em exercícios, que permite ao paciente tratar
o episódio atual e ter os meios para gerenciar episódios futuros.

Um exame minucioso e uma reavaliação para atingir essa alta proporção, como foi
realizado neste estudo, consome mais tempo e recursos nas fases iniciais do
gerenciamento.

No entanto, com resultados superiores na alta, juntamente com as possíveis

consequências onerosas da falta de uma fonte espinhal, esse investimento inicial pode
ser justificado.

Os resultados agora precisam ser replicados e os resultados substanciados em um

estudo randomizado.