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EDIÇ ÃO

Redação
Isadora Oliveira
Julio Fernandes de Jesus
Luiz Scola
Yuri Rafael Franco

Seleção e Revisão de conteúdo

Yuri Rafael Franco

Editoria e Design
Equipe Fisio em Ortopedia
ARTIGO 1

Achados em imagens
de ressonância magnética
bilateral em indivíduos
com dor no ombro unilateral
 Revista Fisio em Evidência Março | 2023

VISÃO GERAL
Exames de imagem são comumente prescritos por profissionais da equipe médica para
investigação de hipóteses diagnósticas e/ou observação detalhada de estruturas do corpo
humano. Muitos estudos da literatura atual exploram o fato que alterações detectadas em exames
de imagem como Raio- X, tomografia computadorizada (TC) e ressonâncias magnéticas (RM) podem
não estar relacionados com os sintomas relatados pelos pacientes ou com achados de exame clínico.

Na articulação do ombro, o cenário não é diferente e a ressonância magnética é comumente

usada para diagnosticar anormalidades estruturais, cujos achados subsequentes podem não ser a
fonte dos sintomas.

Por isso, o objetivo do estudo que discutiremos hoje é

comparar os achados entre ambos os ombros de pacientes
que relatam queixas unilaterais nesta articulação.
METODOLOGIA

Foram utilizados 123 indivíduos da comunidade que relataram dor no ombro unilateral foram
avaliados prospectivamente. Para serem incluídos no estudo os pacientes não deveriam apresentar
sinais de capsulite adesiva, déficit de amplitude de movimento, histórico de fraturas de
membros superiores, luxações de ombro repetidas e dor no pescoço. Imagens nos planos coronal,
sagital e axial com sequências de densidade de T1, T2 e prótons foram gerados e interpretados
de forma independente e aleatória por dois examinadores: um cirurgião ortopédico de ombros e
um radiologista musculoesquelético, ambos com experiência e certificação em sua prática clínica.

As freqüências absolutas e relativas dos achados de cada RM foram calculadas e comparadas

entre sintomáticos e ombros assintomáticos. A concordância entre o cirurgião do ombro e o
radiologista também foi determinada por meio do Kappa de Cohen, um teste estatístico específico
para esta finalidade. O grau de concordância foi baseado em faixas, conforme a literatura: sem
acordo (k < 0), leve (0<k<0,20), mediano (0,21<k<0,40), moderado (0,41<k<0,60), substancial
(0,61<k<0,80) e quase perfeito (0,81<k<1).

RESULTADOS
Os achados anormais de RM foram altamente prevalentes em ambos os ombros. Apenas
as frequências de rupturas de espessura total no tendão supraespinhoso e na osteoartrite
glenoumeral foram mais altas (10%) no ombro sintomático de acordo com os achados do cirurgião.
Nenhuma diferença na prevalência dos achados de RM entre os lados foi notado considerando as
leituras do radiologista. A concordância entre o radiologista musculoesquelético e o cirurgião do
ombro variou de leve a moderado (0,00-0,51).

RELEVÂNCIA CLÍNICA

O estudo que estamos discutindo hoje tem grande relevância clínica, pois mostra que achados
em imagens de RM podem ser encontrados em indivíduos que não relatam dor no ombro. O exame
de RM usa campos magnéticos e ondas de rádio para fazer imagens tridimensionais do corpo sem

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 Revista Fisio em Evidência Março | 2023

usar raios-x, e nos fornecem imagens de tecidos moles como tendões, músculos, vasos sanguíneos
e até mesmo o encéfalo.

Nos dias de hoje, questões sobre exames de imagem são muito exploradas tanto na literatura
como na prática clínica, visto que uma grande parcela dos exames é realizada sem necessidade,
com altos custos agregados e muitas vezes provocam uma interpretação equivocada do paciente
sobre sua real condição, uma vez que pacientes sem alterações de imagem podem apresentar dores
excruciantes e pacientes com alterações de imagem, não apresentarem sintoma algum.

Análises a respeito de exames de imagem são cruciais

no cenário atual, onde são discutidas melhores perspectivas
sobre alocação de recursos destinados à saúde e a real
relação estabelecida entre estes exames e critérios de
indicação de tratamento, bem como entre os achados e os
sintomas relatados pelos pacientes.

PONTOS FORTES E LIMITAÇÕES

O estudo é um dentre os diversos estudos que buscam realizar comparações

entre achados de exames de imagem e sintomatologia relatada por pacientes.

Pontos fortes como a realização de análise de

concordância entre duas especialidades médicas
envolvidas na interpretação de determinados achados
de imagens, o número de pacientes avaliados e o fato
de alterações terem sido encontradas por ambos
profissionais tanto em ombros assintomáticos como
em sintomáticos devem ser enfatizados, porém
algumas limitações também podem ser discutidas,
como por exemplo, a ausência de uma análise intra observador (um mesmo observador em
diferentes pontos do tempo) e o fato que a realização do exame em um ponto único do tempo
não permite que sejam analisados os riscos de desenvolvimento de lesões no ombro considerado
assintomático em longo prazo.

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ARTIGO 2
Recuperação de movimento em
pacientes com patologia do ombro -
todos os exercícios são iguais?
 Revista Fisio em Evidência Março | 2023

VISÃO GERAL

As patologias do ombro geralmente requerem imobilização seguida de exercícios para que

a amplitude de movimento (ADM) seja restaurada. Existem muitos exercícios recomendados para
recuperar a ADM de flexão do ombro, mas poucas orientações para a seleção de um exercício
específico. Estudos sobre exercícios têm tido grande foco na ativação muscular em vez da mobilidade
de ombro. Diferentes exercícios apresentam diferentes graus de movimento, dor e dificuldade.
Identificar exercícios que promovam maior mobilidade articular, minimizando a dor e a dificuldade
é importante, especialmente para pacientes com movimento glenoumeral limitado. Sendo assim,
este estudo comparou quatro exercícios comumente prescritos para recuperar a ADM de flexão do
ombro em pacientes com várias patologias do ombro, observando ADM, dor e nível de dificuldade
de cada exercício.

METODOLOGIA
Foram selecionados consecutivamente pacientes que visitaram o ambulatório de uma
unidade de cirurgia de ombro dentro de um grande centro metropolitano. Os critérios de inclusão
foram idade ≥ 18 anos, patologia unilateral do ombro e um claro déficit na amplitude de movimento
de flexão passiva do ombro (ADM) em comparação com o lado não envolvido. Os pacientes foram
excluídos se a flexão passiva do ombro fosse maior que 160°, se não pudessem assumir a posição em
pé, se a ADM fosse contraindicada ou se não pudessem usar a extremidade superior não envolvida
para realizar os exercícios investigados. Todos os pacientes assinaram o TCLE. Os exercícios
selecionados foram:

Self-asssited flexion
O participante deita-se com as mãos
entrelaçadas sobre o peito e usa a mão não
envolvida para puxar o ombro envolvido em
flexão máxima tolerável.
Table slide
O participante senta-se em uma cadeira com os
antebraços sobre a superfície da mesa e os dedos
entrelaçados, e inclina-se para frente deslizando os
dois antebraços sobre a mesa até atingir a flexão
máxima tolerável.

Forward bow
O participante fica de frente para a
superfície da mesa com as duas mãos sobre
a mesa e os cotovelos retos, inclina-se para
trás e abaixa o peito em direção ao chão até
atingir a flexão máxima tolerável.
Rope and Pulley
O participante senta-se de costas para um
sistema de polia ancorado no topo de uma
porta e puxa o ombro envolvido em flexão
máxima tolerável, estendendo o ombro não
envolvido enquanto segura as alças no nível
do peito e acima da cabeça.

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 Revista Fisio em Evidência Março | 2023

RESULTADOS

Quarenta pacientes, onde somente nove eram mulheres, foram recrutados para o estudo.
Três participantes foram incapazes de realizar o exercício autoassistido de flexão do ombro devido
à dor excessiva, enquanto outros dois participantes foram incapazes de realizar o exercício de
corda e polia também devido à dor excessiva. A análise da ADM foi estatisticamente significante
(P<0,001), indicando diferenças na ADM máxima alcançada durante os exercícios. Segundo o estudo,
foi indicado que o arco para frente permitiu uma maior amplitude de movimento de flexão em
comparação com a flexão autoassistida (P<0,001) e a corda e polia (P<0,001). Além disso, o slide da
mesa permitiu uma maior ADM de flexão em comparação com a flexão autoassistida (P=0,005) e
corda e polia (P<0,001). Não foram encontradas diferenças entre a flexão autoassistida e a corda e
roldana (P=0,87) ou entre o arco para frente e a mesa deslizante (P=0,01).

RELEVÂNCIA CLÍNICA
Apesar de tudo, este estudo pode fornecer evidências preliminares de que uma forma de
ganho de ADM é superior a outra em pacientes com patologias relacionadas ao ombro. No dia a dia,
os clínicos se deparam com muitos quadros onde o paciente se apresenta com déficit de ADM e,
com os achados do presente estudo, podemos utilizar menos exercícios, porém, com uma eficácia
maior.

PONTOS FORTES E LIMITAÇÕES

Este estudo possui algumas limitações, a principal delas é que a ADM alcançada durante a
execução de todos os exercícios não fornecem evidências da eficácia relativa desses exercícios na
recuperação da ADM do ombro ao longo de um programa de reabilitação. Mais especificamente,
não está claro se as diferenças na ADM alcançadas durante os exercícios de cadeia fechada versus os
de cadeia aberta acabarão se traduzindo em ganhos maiores ou mais precoces na ADM de flexão ao
longo do tempo. Ou seja, são necessários mais estudos para se identificar se estes achados podem
ser traduzidos para a prática clínica.

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ARTIGO 3

Eficácia do ultrassom terapêutico

na tendinopatia calcária crônica
do ombro
Um ensaio clínico aleatorizado
 Revista Fisio em Evidência Março | 2023

VISÃO GERAL

A tendinopatia calcária do ombro é caracterizada pelo depósito de cristais de hidroxiapatita

nos tendões do manguito rotador. Em geral, é mais prevalente em mulheres entre 30 e 50 anos
de idade, podendo ter envolvimento bilateral em cerca de 10% dos casos. Embora a patogênese
dessa condição ainda não tenha sido totalmente elucidada, os depósitos de cálcio são comumente
detectados nos tendões dos músculos supra e infra-espinhosos do manguito rotador.

Os sinais clínicos mais comuns são dor e déficits funcionais – que podem variar de acordo
com a fase (I à IV) que a tendinopatia calcária se encontra. As opções de tratamento costumam estar
associadas também a essas fases e podem variar desde intervenções cirúrgicas e invasivas – como
agulhamento e aspiração percutânea – até terapia por onda de choque, ultrassom terapêutico e TENS
(transcutaneous electrical nerve stimulation). Além disso, exercícios terapêuticos que melhorem a
estabilidade e função do ombro são considerados a base do tratamento; entretanto e mesmo com
essas estratégias, os resultados clínicos são dúbios e nem sempre promissores.

O objetivo desse estudo foi determinar se o ultrassom

terapêutico (com a energia total de 4.050J) em combinação
com exercícios terapêuticos é superior a realização de
exercícios terapêuticos isolados, na redução do depósito
de cálcio, controle da dor, aumento da mobilidade do
ombro, melhora funcional e satisfação geral de indivíduos
com tendinopatia crônica e calcária do ombro.
METODOLOGIA

Este foi um ensaio clínico aleatorizado com cegamento do avaliador. Foram selecionados 52
sujeitos (ambos os sexos) – 58 ombros – com calcificações dos tipos I ou II com tamanho de 5mm
ou mais (ultrassom de imagem), como sintomas há 2 meses oou mais, dor (EVA) de 4 pontos e com
grandes limitações funcionais.

Esses sujeitos foram avaliados (ultrassom de imagem, intensidade da dor (EVA – escala visual
analógica) noturna, em repouso e durante movimentos ativos, EVA saúde global, goniometria
ativa e passiva dos ombros, força de preensão palmar e auto-aplicação dos questionários Health
Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ-DI) e Shoulder Pain and Disability Index (SPADI).

Após essas avaliações, os indivíduos foram aleatoriamente distribuídos em dois grupos:

1 2 Tratamento (n=29)
Placebo (n=27) Exercícios terapêuticos (30’) + aplicação de ultrassom
Exercícios terapêuticos (30’) +
terapêutico com o equipamento ligado e a seguinte
aplicação de ultrassom terapêutico
dosimetria: 10’, F=1MHz, I=1,5W/cm2, energia total
com o equipamento desligado
por aplicação de 4.050J

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 Revista Fisio em Evidência Março | 2023

Foi utilizado gel como meio de acoplamento (ambos os grupos) e foram realizadas 20 sessões,
sendo 1 sessão por dia, 5 vezes por semana. Os pacientes foram avaliados antes e após o término
do tratamento.

RESULTADOS

As comparações intra-grupos apresentaram melhora

para todos os desfechos avaliados, ou seja; ambos os grupos
melhoraram. Entretanto só foram detectadas diferenças
estatisticamente significantes quando comparados os
percentuais de mudança e não entre os dados brutos
coletados.
Sendo assim, foi notada redução significantemente no tamanho da calcificação dos sujeitos
do grupo tratamento em comparação ao placebo: -10,92% (IQR 4,61% a 19,38%) versus -5,04%
(2,30% a 7,22%), P=0,008.

Além disso, também foram detectadas reduções no questionário HAQ-DI, dos níveis de dor
“geral” e aumento na força de preensão palmar no grupo de tratamento. Porém e novamente, não
foram observadas diferenças significativas para outros parâmetros entre os grupos.

PONTOS FORTES E LIMITAÇÕES

Esse estudo apresenta algumas limitações metodológicas que reduzem as validades interna
e externa. Embora tenha sido citado que foi realizada a aleatorização, a mesma não seguiu rigores
metodológicos que a tornam confiável; a amostra foi específica e estratificada e embora tenha sido
realizada a tentativa de “cegamento” do terapeuta e dos pacientes o ultrassom terapêutico produz
calor e é possível que essa diferença tenha sido percebida por ambos sujeitos da pesquisa.

Além disso, as conclusões foram feitas com base em resultados obtidos de comparações
pouco usuais e o desfecho primário desse estudo não foi “clínico” e sim, estrutural.

RELEVÂNCIA CLÍNICA
Os resultados apresentados pelo presente estudo, fornecem informações interessantes e
promissoras, uma vez que apresenta novas perspectivas de pesquisa e futuramente aplicação do
ultrassom terapêutico. Entretanto e mediante as limitações acima citadas, novas pesquisas de maior
rigor metodológico necessitam ser realizadas para de fato podermos implementar essa estratégia
na prática clínica.

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ARTIGO 4

O programa de prevenção de lesões

no ombro do FIFA 11+ foi eficaz na
redução de lesões nas extremidades
superiores entre goleiros de futebol
 Revista Fisio em Evidência Março | 2023

VIS ÃO GERAL
O futebol é um dos esportes que tem grande importância por sua visibilidade em todo o
mundo e com isso a busca por praticar esse esporte ainda continua crescendo e com isso maiores
exposições a lesões. Um dado que chama atenção é que lesões dos membros superiores tem
ganhado destaque nesse esporte, ainda mais nos goleiros, com os valores de lesões de membros
superiores chegando a quase três vezes mais em uma diferença de menos de 10 anos.

Tendo em vista esses valores crescentes, a busca por estratégias de prevenção dessas
condições, também, cresce. O FIFA 11+ é um protocolo que já tem sua marca bem definida no contexto
de prevenção das lesões de membros inferiores. Pensando nisso um grupo de pesquisadores pensou
em fazer um programa similar que envolve exercícios de controle neuromuscular, estabilidade do
core, força excêntrica do manguito rotador e treinos de agilidade dos membros superiores, chamado
FIFA 11+S. Porém, ainda não existe comprovação da sua eficácia.

O objetivo desse estudo foi de determinar a efetividade

do FIFA 11+S na redução da incidência de lesões de membros
superiores em goleiros de futebol.

METODOLOGIA
Foram utilizados 726 goleiros de categorias amadoras da Arabia Saudita com idade entre 18
e 35 anos, com volume semanal de pelo menos um jogo e/ou dois treinos.

Foram aleatoriamente designados para o grupo experimental (n = 360) ou grupo controle (n

= 366). O grupo experimental foi instruído a realizar o programa FIFA 11+S antes de todas as sessões
de treinamento por uma temporada (seis meses). O grupo de controle foi instruído a continuar
realizando seu programa de aquecimento de rotina habitual antes das sessões de treinamento por
uma temporada.

Os resultados primários incluíram a incidência de lesão

na extremidade superior e a incidência do mecanismo, tipo
e gravidade da lesão medidos usando taxas de risco de lesão
(IRR); o cumprimento das intervenções experimentais e de
controle também foi registrado.
RESULTADOS
Ao primeiro contato com os dados foi possível perceber que houve uma diminuição nas
lesões entre os grupos, a favor do grupos que realizou o FIFA 11+S, com uma diminuição de 68%,
com números brutos de 50 lesões para o grupo que realizou o programa preventivo e 122 para o
grupo que manteve sua rotina de treinamento.

Esses dados refletem na forma como essa lesões se apresentou, pois as diminuições foram
nas lesões por contato, sem contato, lesões primários, lesões pré-existentes e nas lesões por

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 Revista Fisio em Evidência Março | 2023

sobrecarga.
E um ponto de extrema importância foi na adesão entre os grupos que não houve diferença
estatística entre a adesão nos grupos.

RELEVÂNCIA CLÍNICA
Ao pensarmos em lesões no futebol nos vem logo em mente as lesões de membros inferiores,
que realmente são as mais prevalentes, porém tem sua ações de prevenção muito bem delineadas.
Já as lesões de membros superiores não tinham esse cuidado, porém suas incidências começaram
a aparecer de maneira muito mais clara, até mesmo em situações de jogadores de linha, talvez pela
força nos contato terem aumentado bastante.

Porém, com essa ideia de criar um programa que tem foco nos membros superiores,
especialmente para goleiros, mostra que o foco começa a ser mais abrangente e os resultados são
bem animadores, pois mostra que uma vacina de maneira certa ajuda nos processos de prevenção
das lesões.

Claro que devemos levar em consideração as limitações do estudo (atletas amadores, de um

único país e com um controle baixo da exposição aos treinamentos e/ou jogos). Porém, um bom
primeira passo.

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REFE RÊNCIA S

Achados em imagens de ressonância magnética bilateral em

indivíduos com dor no ombro unilateral
Referência: Barreto RPG, Braman JP, Ludewig PM, Ribeiro LP, Camargo
PR. Bilateral magnetic resonance imaging findings in individuals with
unilateral shoulder pain. J Shoulder Elbow Surg. 2019 Jul 3. pii: S1058-
2746(19)30234-4. doi: 10.1016/j.jse.2019.04.001. [Epub ahead of print]

Recuperação de movimento em pacientes com patologia do ombro -

todos os exercícios são iguais?
Referência: Rabin A, Maman E, Dolkart O, Kazum E, Kozol Z, Uhl TL,
Chechik O. Regaining motion among patients with shoulder pathology - are
all exercises equal? Shoulder Elbow. 2023 Feb;15(1):105-112. Epub 2021
Dec 21. PMID: 36895611. doi: 10.1177/17585732211067161.

Eficácia do ultrassom terapêutico na tendinopatia calcária crônica do

ombro: ensaio aleatorizado
Referência: Čota S., et al. Eur J Phys Rehabil Med. 2023 Feb;59(1):75-84.
doi: 10.23736/S1973-9087.22.07715-2

O programa de prevenção de lesões no ombro do FIFA 11+ foi eficaz

na redução de lesões nas extremidades superiores entre goleiros de
futebol
Referência: Al Attar WSA, et al. The FIFA 11+ Shoulder Injury
Prevention Program Was Effective in Reducing Upper Extremity
Injuries Among Soccer Goalkeepers: A Randomized Controlled Trial.
The American Journal of Sports Medicine. 2021;49(9):2293-2300.
doi:10.1177/03635465211021828