CADEIA CINTICA ABERTA VERSUS CADEIA CINTICA FECHADA NA REABILITAO AVANADA DO MANGUITO ROTADOR

Introduo Dentre as leses do ombro que provocam dor e impotncia funcional, a sndrome de impacto do manguito rotador se destaca e foi descrita por Charles Neer pela primeira vez em 1972 (1). Caracteriza-se pelo uso repetitivo dos braos acima da linha do ombro, condio patolgica em que ocorre a irritao do tendo supraespinhoso secundria a uma abraso em sua superfcie pelo tero anterior do acrmio (2, 3). Neer tambm relata a importncia da superfcie interna do tendo e as potenciais mudanas que podem ocorrer pela frico repetitiva e irritao deste no estgio trs na classificao do processo de impacto (4). A altura do espao subacromial em ombros saudveis est entre 9 e 10 milmetros, sendo que medidas radiogrficas menores que 6 milmetros so consideradas patolgicas para compresso do manguito rotador. A espessura normal do tendo do manguito rotador nesta rea est entre cinco e seis milmetros (5). O protocolo de cadeia cintica fechada um modelo biomecnico utilizado para analisar muitas atividades esportivas e gestos biomecnicos, representando o corpo como um sistema coerente de segmentos interdependentes, muitas vezes trabalhando em uma sequncia de proximal para distal, para dar uma ao desejada no segmento distal. Isso refora os padres de movimento normal e reduz o desafio de aprender novos movimentos durante a reabilitao, numa sequncia coerente com a funo biomecnica da extremidade superior (6-9). Giordano et al. compartilham da opinio de Greve (1995 a, b) e de outros autores (Neer II, 1995; Morelli & Vulcano, 1993) de que o tratamento a SIO deve ser inicialmente clnico, independentemente da presena de alteraes anatmicas envolvidas na gnese da doena (10). O objetivo do estudo foi avaliar a efetividade de um protocolo de reabilitao do ombro em cadeia cintica fechada para sndrome de impacto do manguito rotador.

Materiais e mtodos Delineamento Ensaio clnico randomizado de equivalncia realizado com pacientes com diagnstico de sndrome de impacto de ombro grau I e II, entre os meses de agosto e novembro de 2010. tica O estudo foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa em Seres Humanos e Animais da Universidade Luterana do Brasil, sob o registro 2010-213H. Explicou-se a todos os participantes o objetivo da pesquisa, os critrios de incluso e de excluso, os procedimentos experimentais e de avaliao. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Critrios de elegibilidade A populao abordada foi composta por pessoas acometidas por sndrome de impacto de manguito rotador em grau I e II inicial na classificao de Neer e com solicitao de tratamento fisioteraputico. Foram includos no estudo pacientes com diagnstico clnico de sndrome de impacto concedido por mdico traumatologista, com a presena de, pelo menos, trs testes clnicos positivos para sndrome de impacto e manguito rotador; presena de ressonncia magntica apresentando quadro inflamatrio, espessamento de manguito rotador e cabo longo do bceps; ou ecografia apresentando quadro inflamatrio, espessamento de manguito rotador e cabo longo do bceps; no estar realizando previamente algum outro tipo de modalidade fisioteraputica; e ter assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram excludos do estudo sujeitos com presena de cirurgia ou outro tipo de leso prvia no

ombro afetado, diagnstico de sndrome de impacto grau III de Neer, indicao cirrgica concedida pelo mdico traumatologista e ter trs faltas consecutivas no justificadas ao protocolo experimental. Randomizao Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos: Grupo I - recebendo interveno por meio de exerccios em CCF + medicamento(s) prescrito(s) pelo mdico traumatologista + orientaes domiciliares + crioterapia domiciliar; Grupo II - recebendo interveno por meio de exerccios em CCA + medicamento(s) prescrito(s) pelo mdico traumatologista + orientaes domiciliares + crioterapia domiciliar. Protocolo de avaliao Testes clnicos Os testes clnicos, alm de terem sido utilizados como critrio diagnstico, serviram como parmetro para anlise da evoluo teraputica de cada grupo. Foram utilizados os testes de Neer, Jobe, Hawkins-Kennedy e Yocum. Amplitude de movimento A avaliao da amplitude de movimento foi realizada com a utilizao de um gonimetro como orientaes do manual de goniometria (11), no qual tnhamos um brao fixo e o mvel que acompanhava o sentido do arco de movimento at o mximo de amplitude que o paciente conseguia. Qualidade de vida A qualidade funcional e o grau de comprometimento foram avaliados por meio dos questionrios validados de UCLA, o qual avalia dor, funo, mobilidade de flexo ativa, fora muscular (teste manual) e satisfao do paciente, e a escala de CONSTANT, que avalia dor, atividades de vida diria (AVDs) (limitaes no trabalho, lazer, dormir, funo do brao) e mdia de movimentos (flexo, abduo, rotao externa - RE, rotao interna - RI). Atividade eletromiogrfica dos msculos do manguito rotador Outro instrumento de avaliao utilizado foi a eletromiografia de superfcie (EMG). Ela determina o incio de ativao muscular e avalia a coordenao ou o desequilbrio dos diferentes msculos envolvidos (12, 13). Utilizou-se um eletromigrafo de dois canais modelo EMG Retrainer, marca Chattanooga Group com eletrodos de superfcie autoadesivos e descartveis. A coleta dos sinais foi iniciada com a tricotomia dos pelos quando necessrio, limpeza da pele com algodo embebido em lcool 70%, seguida da colocao dos eletrodos, guiado pela disposio das fibras musculares e prova de funo dos msculos analisados. O sinal foi captado em contrao isotnica isomtrica voluntria mxima e expresso em microvolts (V) (12). Foram avaliadas a atividade eltrica dos msculos supraespinhoso, infraespinhoso, deltoide anterior, deltoide mdio, deltoide posterior e bceps braquial. A coleta dos dados ocorreu simultaneamente anlise da fora muscular. Fora muscular A contrao isomtrica voluntria mxima (CIVM) foi avaliada simultaneamente realizao da eletromiografia de superfcie. Foram observados os movimentos de rotao externa, rotao interna, flexo, abduo e extenso. Foi utilizado um dinammetro modelo push-pull, marca Chattanooga Group . O aparelho foi estabilizado pelo avaliador, no permitindo que o paciente executasse o movimento durante o teste de contrao.

Protocolo de interveno Os pacientes receberam o protocolo de exerccios trs vezes por semana, divididos em subgrupos de quatro pacientes para dinamizar o atendimento. O protocolo teve durao mdia de 50 minutos para cada subgrupo e contou com mais 12 minutos de crioterapia ao final do protocolo. Interveno CCA - Exerccios pendulares de Codman; - Flexo: em decbito dorsal, elevando o brao at o limite da dor, repetir o gesto 20 vezes; - Rotao interna: em decbito dorsal, trazer o brao de rotao neutra para interna, repetir o gesto 20 vezes; - Rotao externa: em decbito dorsal, trazer o brao de rotao neutra para externa, repetir o gesto 20 vezes; - Abdu-aduo: em decbito dorsal, trazer o brao para junto do corpo, repetir o gesto 20 vezes; - Abdu-aduo horizontal: em decbito dorsal, com os braos abertos, bater palma na altura do peito, repetir o gesto 20 vezes; - Elevao em polia, sentado, 60 repeties; - Flexo: sentado, elevando o brao at o limite da dor, repetir o gesto 20 vezes; - Rotao interna: em ortostase, trazer o brao de rotao neutra para interno ("coar as costas"), at o limite da dor, repetir o gesto 20 vezes; - Rotao externa: sentado trazer o brao de rotao neutra para externa ("pedir carona"), at o limite da dor, repetir o gesto 20 vezes; - Abdu-aduo: sentado, "bater palmas", at o limite da dor, repetir o gesto 20 vezes; - Abdu-aduo horizontal: sentado, com os braos abertos, "bater palmas" na altura do peito, repetir o gesto 20 vezes; - Crioterapia aps exerccio durante 12 minutos. Interveno CCF - Flexo: de p, mos apoiadas na parede, realizando movimento de reverncia ("agachamento"), at o limite da dor, repetir o gesto 20 vezes; - Extenso: em p, de costas para a parede, mos apoiadas na mesma, afastando as costas da parede, at o limite da dor, repetir o gesto 20 vezes; - Rotao interna: em p, mo apoiada na parede com ombro em extenso (de costas para a parede), paciente realiza a inclinao em diagonal para trs e para o lado da mo apoiada na parede, at o limite da dor, repetir o gesto 20 vezes; - Rotao externa: de p, mos apoiada no marco de uma porta ou pilar, cotovelo e ombro flexionados a 90 graus, realizar uma inclinao do tronco frente apoiando-se sobre o membro em exerccio, at o limite da dor, repetir o gesto 20 vezes;

- Abdu-aduo: em ortostase, apoiar as mos nas barras paralelas e agachar, at o limite da dor, repetir o gesto 20 vezes; - Abdu-aduo horizontal: de quatro apoios (sobre a bola sua, para iniciar), realizando inclinaes laterais, at o limite da dor, repetir o gesto 20 vezes; - Flexo: de quatro apoios (sobre a bola sua, para iniciar), realizando movimento de reverncia, at o limite da dor, repetir o gesto 20 vezes; - Extenso: decbito dorsal, apoiado nos cotovelos erguendo as costas do tatame, at o limite da dor, repetir o gesto 20 vezes; - Crioterapia aps exerccios durante 12 minutos. Anlise estatstica Para a anlise estatstica, utilizou-se o SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) verso 17.0. Os dados foram expressos em frequncia, mdia e desvio padro. Para avaliar a homogeneidade dos grupos, foi utilizado o teste de qui quadrado. J para a anlise dos resultados de interveno foi utilizado o teste t-Student para as medidas paramtricas entre os grupos de interveno e a anlise de varincia (ANOVA) one-way para medidas repetidas, seguido pelo teste post hoc de Bonferroni para comparao das mdias pr, parcial e ps-interveno dentro de cada grupo. Para as medidas no paramtricas, foram utilizados os testes de Kruskal Wallis e Friedman. O nvel de significncia estabelecido para o teste estatstico de p < 0,05.

Resultados Entre agosto e novembro de 2010, 14 pacientes foram includos no estudo. A mdia de idade total foi de 55,57 11,85 anos, sendo que no grupo CCF a mdia de idade foi de 54,71 12,84 anos, e de 56,43 11,74 anos para o grupo CCA. No grupo CCF havia sete mulheres e, no grupo CCA, seis eram do sexo feminino e um do masculino. No se observou diferenas significativas entre ambos os grupos nas suas caractersticas (p > 0,05). Para avaliar a funo foram utilizadas duas escalas funcionais validadas: escala de UCLA (Universidade da Califrnia, Los Angeles) e Constant. Houve melhora no escore total da escala UCLA em ambos os grupos aps a interveno. No grupo CCF, o escore inicial era 12,42 1,49 e, ao fim do protocolo, foi de 27 2,3 (p = 0,003). J no grupo CCA, o escore inicial foi de 18 3,4 e, ao fim da interveno, foi de 32,66 0,42 (p = 0,02) (Figura 1). Na escala de Constant tambm se verificou melhora dos escores de ambos os grupos, porm no grupo CCF esta melhora j ocorreu a partir da dcima sesso. Os sujeitos do grupo CCF apresentaram, inicialmente, um escore 31,71 3,68 e, ao final da interveno, 62,42 4,49 (p = 0,002). J no grupo CCA, o escore inicialmente foi de 36,83 20,91 e, ao final da interveno, foi de 74,67 2,65 (p = 0,017) (Figura 2).

A amplitude de movimento (ADM) ativa do ombro lesado, realizada com um gonimetro universal, mostrou um aumento significativo no grupo CCF para os movimentos de flexo (p = 0,011), abduo (p = 0,021), rotao externa (p = 0,000) e rotao interna (p = 0,000). J no grupo CCA, apenas a abduo apresentou melhora (p = 0,04). Todos os planos de movimentos, no grupo CCF, obtiveram melhora significativa j nas 10 primeiras sesses. A avaliao da ADM passiva mostrou resultados semelhantes ADM ativa. Apenas o grupo CCF obteve resultados expressivos de melhora na abduo (p = 0,025), rotao externa (p = 0,013) e interna (p = 0,043). Na flexo, no se obteve significncia, pois os pacientes j apresentavam na avaliao inicial uma ADM de 127,85, no gerando significncia no aumento da amplitude. A fora muscular, avaliada por meio da dinamometria, melhorou em todos os planos de movimento no grupo CCF. A fora muscular inicial para flexo foi de 2,91 kg e aumentou para 7,75 kg ao fim do protocolo (p = 0,024). A fora muscular de abduo aumentou de 3,16 kg para 7,41 kg (p = 0,05) (Figura 3). Na rotao externa, a fora muscular passou de 2,25 kg para 8,08 kg ao final do protocolo (p = 0,001) (Figura 4).

Por fim, a fora de rotao interna passou de 2,83 kg para 8,33 kg (p = 0.001) (Figura 5). No grupo CCA, apenas a fora dos movimentos rotacionais apresentou melhora ao final do protocolo. A rotao externa inicial era de 3,80 kg e progrediu para 7,9 kg ao final do protocolo (p = 0.028) (Figura 4). J a rotao interna apresentava 5,2 kg e melhorou para 8,7 kg (p = 0.009) (Figura 5).

A ativao de unidades motoras, avaliada por meio da eletromiografia de superfcie, no mostrou resultados estatsticos significativos. Observou-se, porm, mdias de sinais eltricos que acompanharam fidedignamente o ganho de fora muscular de ambos os grupos. Por meio dos testes clnicos especficos, conseguimos analisar o grau de acometimento e, com uma medida qualitativa, observar a evoluo final dos pacientes em relao primeira avaliao. O teste Neer era inicialmente positivo em 11 sujeitos do estudo (todos os sete no grupo CCF e quatro no grupo CCA). Ao final do tratamento, quatro ainda eram positivos no CCF e apenas um no CCA. No teste de Hawkins, todos os sete sujeitos do grupo CCF eram positivos, sendo que, ao final da interveno, todos os casos se tornaram negativos. J no grupo CCA, trs eram positivos e, aps a interveno, um caso ainda era positivo. O teste de Yocum mostrava positividade em seis casos positivos no grupo CCA e todos os sete no CCF. Ao final da interveno, apenas um positivo no CCA e quatro ainda eram positivos no CCF. Finalmente, no teste de Jobe, todos os 14 sujeitos do estudo apresentavam teste positivo no incio do estudo. Na reavaliao final, cinco em cada grupo tornaram-se negativos.

Discusso Vrios autores tm pesquisado a reabilitao de pacientes com SIO atravs de programa de reabilitao atravs de exerccios em CCF. Os protocolos conservadores deste tipo de pacientes normalmente abordam protocolos que utilizam exerccios em CCA. Neste estudo, avaliamos a recuperao funcional atravs das escala UCLA e Constant. itaker et al. (14) avaliaram a funcionalidade de indivduos com sndrome do impacto, utilizando a UCLA, e encontraram melhoras significantes aps 20 sesses de interveno. Ambos os grupos do estudo apresentaram melhora significativa dos escores funcionais em ambas as escalas. Vrios estudos corroboram com os nossos achados. Glasoe et al. (15) investigaram

a eficcia de um protocolo de tratamento pra SIO com CCA, por meio da escala UCLA, e constataram melhora siginificativa aps a interveno. Lech et al. (16) analisaram o sucesso de uma abordagem fisioteraputica conservadora para pacientes com SIO e obtiveram 69,2% de bons e excelentes resultados na escala UCLA. Barbosa, Goes e Fonseca (17) abordaram pacientes com SIO por meio de exerccios em CCA, verificando uma melhora do escore UCLA: de 14,57 na avaliao inicial para 28,0 na avaliao final. Em nosso estudo, os escores iniciais foram de 12,42 (CCF) e 18,00 (CCA), progredindo para 27,00 (CCF) (p = 0,003) e 32,67 (p = 0,022). Levando em considerao a escala de Constant, outro estudo avaliou a influncia da mobilizao articular em pacientes com tendinopatia de bceps e supraespinhoso e encontrou escores significativos na escala de Constant (17). San Segundo et al. (18) utilizaram a escala de Constant para avaliar a melhora de pacientes com SIO submetidos a um protocolo utilizando a teraputica do ultrassom e verificaram que o escore inicial era de 49,4 e evoluiu para 61,3 (p = 0,001). Em nosso estudo, os escores iniciais foram de 31,71 (CCF) e 36,83 (CCA), progredindo para 62,43 (CCF) (p = 0,002) e 74,66 (CCA) (p = 0,017). Tanto a ADM ativa quanto a passiva obtiveram ganho expressivo no grupo tratado com exerccios em CCF, enquanto que no grupo CCA apenas a abduo melhorou. Uma reviso Cochrane concluiu que a terapia por exerccios por meio de CCA para o manguito rotador benfica, tanto a curto como a longo prazo, no que diz respeito a uma maior valorizao da funo e progresso de abduo (19). Outro estudo refere que o efeito tem sido visto at 2,5 anos aps a concluso do tratamento. No entanto, h evidncias limitadas para sugerir qual o regime de exerccio timo, ou a frequncia ou a intensidade do programa para aprimorar a teraputica (20). Neste estudo, verificamos uma melhora expressiva da fora muscular em todos os planos de movimento para o grupo CCF, enquanto o grupo CCA apresentou apenas melhora da fora nos movimentos de rotao externa e interna. Glasoe et al. (15) avaliaram o ganho de fora por meio de dinamometria isocintica pr e ps-interveno, e constataram um ganho de 93% na fora do membro contralateral ao final do estudo. Arajo et al. (21) avaliaram a atividade eletromiogrfica dos msculos do ombro e cintura escapular durante um programa de exerccios em CCF em 20 sujeitos, detectando um excelente ndice de confiabilidade intragrupo com essa tcnica de exame. Em nosso estudo, apesar de no termos observado um resultado significativo nas mdias da atividade eletromiogrfica, notamos que o comportamento da atividade eltrica de cada grupo muscular avaliado acompanhou os resultados apresentados na avaliao da contrao isomtrica voluntria mxima (CIVM).

Concluso Ambos os protocolos de interveno apresentaram resultados satisfatrios na reabilitao da SIO. Verificou-se que o grupo de inteveno tratado com um programa de exerccios em CCF apresentou resultados mais expressivos quanto ao ganho de mobilidade articular, funcionalidade, fora e ativao muscular do manguito rotador, em comparao ao programa de exerccios em CCA. Acreditamos que o tamanho pequeno da amostra e a falta de um acompanhamento destes pacientes por um perodo maior tenha sido um fator limitante do estudo. Sugerimos a realizao de novos estudos com amostragens maiores para a confirmao de tais resultados.

Referncias 1. Neer CS. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg Am. 1972;54(1):41-50. [ Links ] 2. Morison DS, Greenbaum BS, Einhorn A. Shoulder impingement. Orthop Clin North Am. 2000;31(2):285-93. [ Links ]

3. Lewis JS, Green AS, Dekel S. The aetiology of subacromial impingement syndrome. Physiotherapy. 2001;87(9):458-69. [ Links ] 4. Neer CS. Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res. 1983;(173):70-7. [ Links ]

5. Donatelli RA. Impingement syndrome and impingement related instability. Physical therapy of the shoulder. New York: Churchill Livingstone; 1997. p. 229-56. [ Links ] 6. McMullen J, Timothy L. A kinetic chain approach for shoulder rehabilitation. J Athl Train. 2000;35(3):329-37. [ Links ] 7. Feltner ME, Dapena J. Three-dimensional interactions in a two-segment kinetic chain, part I: general model. Int J Sport Biomech. 1989;5:403-19. [ Links ] 8. Cordo PJ, Nashner LM. Properties of postural adjustments associated with rapid arm movements. J Neurophysiol. 1982;47:287-308. [ Links ] 9. Zattara M, Bouisset S. Posturo-kinetic organisation during the early phase of voluntary upper limb movement, 1: normal subjects. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1988;51(7):956-65. [ Links ] 10. Giordano M, Giordano V, Giordano BLH, Giordano N. J. Tratamento conservador da sndrome do impacto subacromial. Acta Fisitrica. 2007;7:13-9. [ Links ] 11. Marques AP. Manual de goniometria. 2a ed. So Paulo: Manole; 2003. [ Links ]

12. Lehman GJ, MacMillan B, MacIntyre I, Chivers M, Fluter M. Shoulder muscle EMG activity during push up variations on and off a Swiss Ball. Dyn Med. 2006;5:7. [ Links ] 13. Ling SM, Conwit RA, Talbot L, Shermack M, Wood JE, Dredge EM, et al. Electromyographic patterns suggest changes in motor unit physiology associated with early osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage. 2007;15(10):1134-40. [ Links ] 14. Ccedil;itaker S, Takiran H, Akdur H, nel , Ekici G. Comparison of the mobilization and proprioceptive neuromuscular facilitation methods in the treatment of shoulder impingement syndrome. The PainClinic. 2005;17(2):197-202. [ Links ] 15. Glasoe WM, Fisher CJ, Murthy D. Treatment protocol for an acute large rotator cuff repair. Physiotherapy. 2004;90(4):217-20. [ Links ] 16. Lech O, Neto CV, Severo A. Tratamento conservador das leses parciais e completas do manguito Rotador. Acta Ortop Brs. 2000;8(3):144-56. [ Links ] 17. Barbosa RI, Goes R, Mazzer N, Fonseca MCR. A influncia da mobilizao articular nas tendinopatias dos msculos bceps braquial e supra-espinal. Rev Bras Fisioter. 2008;12(4):298-303. [ Links ] 18. San Segundo RM, Molins J, Valds M, Fernndez TR. Tratamiento conservador del sndrome subacromial. Ultrasonidos frente a placebo. Um ensayo clnico. Rehabilitacin. 2008;42(2):61-6. [ Links ] 19. Michener LA, Walsworth MK, Burnet EN. Effectiveness of rehabilitation for patients with subacromial impingement syndrome: a systematic review. J Hand Ther. 2004;17(2):152-64. [ Links ]

20. van der Windt DA, van der Heijden GJ, van den Berg SG, ter Riet G, de Winter AF, Bouter LM. Ultrasound therapy for musculoskeletal disorders: a systematic review. Pain. 1999;81(3):257-71. [ Links ] 21. Arajo RC, Tucci HT, Andrade R, Martins J, Bevilaqua-Grossi D, Oliveira AS. Reliability of electromyographic amplitude values of the upper limb muscles during closed kinetic chain exercises with stable and unstable surfaces. J Electromyogr Kinesiol. 2009;19(4):685-94. [ Links ]

Recebido: 03/04/2011 Received: 04/03/2011 Aprovado: 02/08/2011 Approved: 08/02/2011 Conflitos de interesse: Os autores declaram no haver conflitos de interesse entre as partes.

Lista de abreviaes SIO: sndrome de impacto do ombro; CCA: cadeia cintica aberta; CCF: cadeia cintica fechada; ADM: amplitude de movimento; UCLA: Universidade da Califrnia, Los Angeles; V: microvolts; RE: rotao externa; RI: rotao interna; AVDs: atividades de vida diria; CIVM: contrao isomtrica voluntria mxima. Autores: Rudiel Luciano Boeck I; Marcelo Baptista Dhnert II; Tiago Sebasti Pavo III I Acadmico de Graduao do curso de Fisioterapia da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Torres, RS - Brasil, e-mail: rudiel3b@hotmail.com II Professor do curso de Graduao em Fisioterapia da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Torres, RS - Brasil, e-mail: mdohnert@ig.com.br III Professor do curso de Graduao em Fisioterapia da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Torres, RS Brasil, e-mail: tiagospavao@hotmail.com