Nome da Empresa/Clnica

Medicina e Consultoria em Segurana do Trabalho

Rua Bras. Quadra 52 Lotes 11/12 Jardim da Luz. Goinia - Gois. Fone 452548

Nome da Empresa Em cumprimento ao disposto no item 7.4.1 da NR 7 e Portaria N 24 de 24/14/84

ASO - Atestado de Sade Ocupacional

Nome:

Sexo Masculino ( ) Feminino ( )

Nascimento / /

Registro Geral Descrio de atividades desenvolvidas

Local de Trabalho

Tipo de Exame Mdico Admissional ( ) Peridico ( ) Demissional ( ) Mudana de Funo ( )

Retorno ao Trabalho (

Riscos
Fsicos
( ( ( ( ( ( ( ( ) Rudos ) Calor ) Vibraes ) Umidade ) Radiaes no-ionizantes ) Radiaes ionizantes ) Frio ) Presses anormais ( ( ( ( ( ( (

Qumicos
) Poeiras ) Fumos ) Nvoas ) Neblinas ) Gases ) Vapores ) Outros Qumicos ( ( ( ( (

Biolgicos
) Vrus ) Bactrias ) Protozorios ) Fungos ) Parasitas

Declaramos que aps investigao clnica, o candidato(a) funo acima declarada foi considerado(a): Assinatura do Mdico: Assinatura do funcionrio:

Apto (

Autoria Segurana do Trabalho nwn

Rua Bras. Quadra 52 Lotes 11/12 Jardim da Luz. Goinia - Gois. Fone (54) 62635632. CEP 452548

Empresa

mento ao disposto no item 7.4.1 da NR 7 e Portaria N 24 de 24/14/84

ASO - Atestado de Sade Ocupacional

Nome: Data de Admisso:

Funo

Descrio de atividades desenvolvidas

Tipo de Exame Mdico Demissional ( ) Mudana de Funo ( ) Retorno ao Trabalho ( )

ico ( )

Riscos
Ergonmicos
( ( ( ( ( ( ( ) Esforo fsico intenso ) Levantamento/Transporte manual de peso ) Postura inadequada ) Trabalho em turnos e noturno ) Monotonia e repetitividade ) Ritmos excessivos ) Controle rgido de produtividade ( ( ( ( ( ( ( ( (

Acidentes
) Arranjo fsico inadequado ) Eletricidade ) Animais Peonhentos ) Mquinas e equipamentos sem proteo ) Probabilidade de incndio/exploso ) Outras Situaes causadoras de acidentes ) Ferramentas inadequadas ) Iluminao inadequada ) Outras situaes no mencionadas

nica, o candidato(a) funo acima declarada foi considerado(a):

Apto ( ) Inapto ( Data

/ /

Autoria Segurana do Trabalho nwn